Đổi mới phương pháp giám định bảo hiểm y tế

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết, hiện, BHXH Việt Nam đang thực hiện đề án thí điểm “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định BHYT”. Đề án được xây dựng với mục tiêu khai thác hiệu quả nguồn dữ liệu và chức năng, tiện ích của Hệ thống thông tin giám định BHYT, đảm bảo tính khách quan, minh bạch giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB BHYT và hạn chế những rủi ro đối với các cán bộ, viên chức thực hiện công tác giám định BHYT.

Theo đó, căn cứ vào mô hình tổ chức, quy trình, phương pháp giám định, các địa phương sẽ tổ chức lại các bộ phận giám định theo mô hình làm việc nhóm, chuyên môn hóa các nghiệp vụ theo trình độ, năng lực của giám định viên như: Quản lý hợp đồng và thanh toán trực tiếp; phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp; quản lý đấu thầu, thanh toán thuốc và vật tư y tế; giám định chuyên đề; giám định tập trung. Trong mô hình này, phần mềm giám định và phần mềm giám sát là công cụ hỗ trợ, đồng thời đóng vai trò vận chuyển, lưu trữ thông tin, đảm bảo vận hành các quy trình nghiệp vụ thông suốt giữa các tổ, nhóm giám định.

Theo ông Sơn, để thực hiện được sự đổi mới toàn diện, chuyển sang giám định theo phương pháp mới này, BHXH Việt Nam sẽ tăng cường hợp tác với cơ quan giám định của Nhật Bản và Hàn Quốc để hoàn thiện mô hình phù hợp với Việt Nam. Đặc biệt, hiện nay Việt Nam có tới trên 18.000 dịch vụ, hơn 22.000 mặt hàng thuốc và hàng chục nghìn loại vật tư y tế thuộc danh mục thanh toán BHYT nhưng thiếu hầu hết các quy định về lựa chọn, sử dụng dịch vụ, việc chỉ định phụ thuộc hoàn toàn vào người cung cấp dịch vụ y tế dẫn đến tình trạng chỉ định quá mức cần thiết, lựa chọn các thuốc, vật tư y tế đắt tiền. Do vậy, BHXH kiến nghị Bộ Y tế cần ban hành đầy đủ các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. Ban hành quy định về cung cấp thông tin của cơ sở KCB BHYT như: Quy trình thực hiện DVKT, Danh mục mã hóa thông tin bác sĩ, nhân viên y tế, trang thiết bị, máy móc để có cơ sở xây dựng quy trình quản lý chất lượng cung cấp DVYT…

“Đổi mới phương pháp, quy trình nghiệp vụ trong công tác giám định BHYT là một trong những nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của ngành BHXH trong 6 tháng cuối năm. Đòi hỏi sự vào cuộc quyết liệt của cả hệ thống, đặc biệt là vai trò, tinh thần trách nhiệm, sẵn sàng “lăn lộn”, đổi mới của Giám đốc BHXH các tỉnh, TP để thực hiện thành công nhiệm vụ rất bức thiết này” – ông Sơn nhấn mạnh.