Ngăn chặn tình trạng này là mục tiêu hướng đến của ngành bảo hiểm trong thời gian tới, đồng thời là cách tạo niềm tin, kích cầu người dân tham gia BHYT.
“Cài đặt tự động” chỉ định dịch vụ kỹ thuậtTheo Phó Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam Phạm Lương Sơn, một trong những “chiêu” lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH được nhiều cơ sở y tế sử dụng là sử dụng các chiêu trò như tặng quà, miễn phí xe đưa đón dẫn đến tăng ảo số bệnh nhân. Theo thống kê, năm 2016, số lượt khám chữa bệnh (KCB) tại tuyến huyện tăng 25%, số tiền chi cho KCB tăng 57% so với năm 2016. Thậm chí, đua nhau tạo nên những “kỷ lục” về số lượt KCB trong một ngày, nhiều cơ sở y tế đã rút ngắn thời gian quy định thực hiện dịch vụ kỹ thuật, không trang bị đủ tiện nghi đã được tính vào giá cho phòng điều trị nội trú… Ông Phạm Lương Sơn dẫn chứng trường hợp Bệnh viện (BV) Đa khoa TP Nghệ An khám tới 180 bệnh nhân/1 bàn khám/1 ngày, tức 2,7 phút/1 lượt khám/1 ngày (8 giờ). Trong khi đó, định mức của Bộ Y tế quy định lượt khám cho BV hạng I chỉ là 45 lượt, BV hạng II, hạng III là 35 lượt, BV hạng IV là 33 lượt.Bệnh nhân đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn. Ảnh: Hải Lý |
Bên cạnh đó, theo nhận định của BHXH Việt Nam, nhiều chỉ định dịch vụ kỹ thuật (DVKT) đã được một số cơ sở y tế đặt luôn ở thế độ “tự động”. Cụ thể như tại BV Nhi và BV Đa khoa tỉnh Thái Bình, tên các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng được in sẵn hoặc đóng dấu trên phiếu điều trị. Các Khoa Thần Kinh, Nội hô hấp, Ung buớu, Ngoại, Răng Hàm Mặt có bộ xét nghiệm cận lâm sàng gần giống nhau được chỉ định đồng loạt khi bệnh nhân vào viện như: Tổng phân tích máu bằng máy laser, Đông máu cơ bản, HBsAg, HCV/Elisa, Glucosse, Ure, Creatinin, Bilirubin, protein, Albumin, Cholesteron, Triglycerite, LDL-Cholesteron, HDL-Cholesteron, GOT, GPT, Điện giải đồ, CPK, CK-MB, Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số, XQ tim phổi thẳng số hóa, Siêu âm ổ bụng, Điện tâm đồ. “Việc chỉ định không dựa trên dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán sơ bộ để lựa chọn các xét nghiệm phù hợp là không đúng với nguyên tắc chuyên môn” - ông Sơn cho hay.
Riêng tại Hà Nội, trong 5 tháng đầu năm, chi KCB BHYT toàn TP đã vượt dự toán chi do BHXH Việt Nam giao (chiếm 43,40% dự toán). Trưởng phòng Giám định BHYT 2 (BHXH TP Hà Nội) Nguyễn Thị Tám cho biết, một trong những nguyên nhân là tình trạng chỉ định điều trị nội trú cũng như chỉ định thuốc, vật tư y tế, cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật rộng rãi chưa phù hợp với tình trạng bệnh… Trong thời gian qua, hệ thống giám định đã thực hiện thống kê được các trường hợp sử dụng thẻ BHYT khám nhiều lần trong tháng tại các cơ sở khám, chữa bệnh trong và ngoài tỉnh. Hệ thống cũng đã thống kê được chi phí của 100 bệnh nhân có chi phí khám, chữa bệnh BHYT cao lên tới 18,83 tỷ đồng. Bên cạnh đó, hệ thống cũng ghi nhận việc một số cơ sở y tế có ngày điều trị nội trú cao như BV Y học Cổ truyền Hà Đông, BV Phổi Hà Nội, BV Tuệ Tĩnh...Phạt nghiêm đơn vị trục lợiÔng Phạm Lương Sơn nhận định, tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT trong thời gian không chỉ đối với cơ sở khám, chữa bệnh và cả người tham gia BHYT với nhiều hình thức khác nhau. Chính vì vậy, theo đại diện BHXH Việt Nam, công tác kiểm tra, giám sát cần được tăng cường hơn nữa cả đối với cơ quan BHXH và ngành y tế. Đặc biệt, BHXH Việt Nam và Bộ Y tế cũng đang tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định. Tính đến ngày 28/6/2017, Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông với 12.218 cơ sở KCB (97,4%) và thực hiện giám định điện tử tại các địa phương. Từ tháng 1 đến nay, Cổng tiếp nhận hơn 62,4 triệu hồ sơ tương đương với số tiền hơn 35 ngàn tỷ đồng. Qua giám định, hệ thống đã phát hiện và từ chối thanh toán nhiều hồ sơ bị sai sót, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía người bệnh BHYT.Để tăng cường hiệu quả quản lý, thực hiện chính sách BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, BHXH Việt Nam cũng đang kiến nghị Chính phủ nhanh chóng ban hành hướng dẫn thực hiện Luật hình sự đã được Quốc hội Khóa XIV thông qua để bổ sung chế tài xử phạt nghiêm khắc hơn đối với các trường hợp nợ đóng, trốn đóng, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Chỉ đạo Bộ Y tế sớm hoàn thiện và ban hành các quy định về quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật BV, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, định mức kinh tế kỹ thuật, nhân lực, thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và làm công cụ giám sát công tác khám, chữa bệnh, tránh lạm dụng, trục lợi quỹ. Đồng thời tăng cường vai trò, trách nhiệm của UBND tỉnh trong việc sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tiết kiệm, hiệu quả trên cơ sở nguồn quỹ BHYT được sử dụng tại địa phương; có các biện pháp để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế.Với mức đóng BHYT chưa đến 30 USD thì mức hưởng như hiện nay là quá rộng. Hơn nữa, có thông tuyến nên người dân lạm dụng đi khám rất nhiều lần, có người khám đến 20 - 30 lần/tháng... Về phía đơn vị y tế, do cơ chế tự chủ nên lạm dụng kỹ thuật xét nghiệm, dịch vụ y tế, kéo dài thời gian nằm viện để tăng nguồn thu... Giải pháp của Bộ Y tế là sẽ làm quy trình KCB chặt chẽ kèm theo giám sát, đồng thời cùng với BHXH Việt Nam có những định mức trần chi. Tất nhiên mặt nào cũng có hạn chế, vì khi định mức trần và khoán thì quyền lợi của người dân và khoán sẽ bị ảnh hưởng. Để tránh lạm dụng xét nghiệm giữa các tuyến, Bộ đã ban hành thông tư để công nhận xét nghiệm lẫn nhau, trước mắt các BV tuyến T.Ư và tuyến tỉnh phải công nhận các kết quả xét nghiệm đó và lộ trình này đến 2018 sẽ thông hết công nhận kết quả xét nghiệm. Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến BHXH Việt Nam muốn giữ tiền cho chắc, cho tốt và cho đúng quy định là điều rất đáng hoan nghênh. Ngành y tế cũng chăm sóc sức khỏe cho Nhân dân với điều kiện tốt nhất, điều này chúng tôi cũng thấy rất vui mừng. Tuy nhiên, vừa qua thực hiện thông tuyến và thực hiện một số chính sách thì việc mất khả năng cân bằng quỹ trong tương lai khi chúng ta đưa tính đúng, tính đủ. Để giải quyết vấn đề này, chúng tôi đã kiến nghị với hai cơ quan này ngồi với nhau để xử lý. BV sai thì chúng ta cắt, chi đúng thì phải thanh toán để đảm bảo quyền lợi cho các BV. Phó Chủ nhiệm Ủy ban Về các vấn đề xã hội của Quốc hội Bùi Sỹ Lợi Khi Chính phủ yêu cầu triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT thì những biểu hiện lạm dụng, trục lợi BHYT đều hiển thị trên hệ thống. Nếu tình trạng bội chi do xuất phát từ nhu cầu thực tế về KCB của người dân tăng thì cơ quan BHXH chắc chắn sẽ không hạn chế quyền lợi KCB BHYT chính đáng của người dân. Tuy nhiên, nếu tình trạng này xuất phát từ nguyên nhân lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT cả từ phía cơ sở y tế và người sử dụng thẻ BHYT thì BHXH các địa phương cần phải tăng cường hơn nữa vai trò giám sát, thanh tra, kiểm tra và đặc biệt chủ động trong việc tham mưu, báo cáo HĐND, UBND tỉnh, TP cũng như các Đoàn đại biểu Quốc hội để vào cuộc, cùng giám sát và quản lí cân đối quỹ KCB BHYT hiệu quả, an toàn ngay tại địa bàn mình quản lí, tránh để tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trở nên khó kiểm soát. Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh |
