Theo đó, trong 4 tháng đầu năm 2017, hệ thống giám định BHYT đã phát hiện nhiều trường hợp trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT. Cụ thể, qua thống kê những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người với 160.374 lượt. Trong đó, người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở khám chữa bệnh trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.
Một số trường hợp cụ thể như: Bà Mã Bửu Ng (đối tượng bảo trợ xã hội - TP Hồ Chí Minh): khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng, thường xuyên đi khám 2 đến 3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP Hồ Chí Minh, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lí xương khớp, bệnh lí tiết niệu, bệnh lí mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen... Bà Trần Thị S (đối tượng hộ gia đình ở Sóc Trăng): Từ 1/7/2016 đến 20/5/2017 đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần, chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng trên 16 triệu đồng.
Ông Nguyễn Văn N (đối tượng hộ nghèo, tỉnh Sóc Trăng), 4 tháng đầu năm 2017, điện châm và chiếu hồng ngoại 95 ngày tại trạm y tế xã Long Hưng với số tiền trên 11 triệu đồng. Ông Nguyễn Văn H (hưu trí): Khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế, tổng chi phí 30.880.994 đồng, mỗi ngày tại 2 - 3 cơ sở y tế được chẩn đoán và cấp thuốc điều trị các bệnh lí khác nhau: Tăng huyết áp, bệnh hô hấp.
Bên cạnh đó, hệ thống giám định BHYT đã giúp cơ quan BHXH giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh, các cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT. Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán.
| Từ 1/1/2017 đến nay, toàn quốc có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với trên 17.000 tỷ đồng. Số cơ sở khám chữa bệnh liên thông đạt trên 97%. Hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng. |
