Phân tích từ các trường hợp khám chữa bệnh (KCB) bất thường, lãnh đạo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, bệnh nhân chủ yếu lựa chọn đến khám ở bệnh viện tuyến quận, huyện - nơi đã thực hiện thông tuyến bảo hiểm y tế (BHYT). Thậm chí, tại một số địa phương, cơ quan BHXH phát hiện nhiều gia đình còn sử dụng giấy chứng sinh của con để đi khám bệnh nhằm lấy thuốc về bán. Có bệnh nhân trong một tháng sử dụng thẻ BHYT để lấy 1.000 viên thuốc kháng sinh; có người bệnh lấy tới 10 viên thuốc ngủ mỗi ngày! Đây là những con số khiến ngành chức năng giật mình.
Thực trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT đang là “vấn nạn” nhức nhối, khiến các nhà quản lý đau đầu, khó quản lý. Theo các chuyên gia, để dẫn đến tình trạng này là do nhiều lỗ hổng trong bộ máy vận hành. Thực tế, hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT xảy ra từ nhiều phía, cả người tham gia bảo hiểm lẫn cơ sở KCB. BHXH Việt Nam từng chỉ ra những mánh khóe của người tham gia bảo hiểm trục lợi bằng những hành vi như: Mượn thẻ của người khác đi KCB, tẩy xóa thẻ BHYT đã hết hạn, sử dụng giấy chuyển tuyến giả hoặc đến KCB tại nhiều cơ sở y tế trong thời gian ngắn để lấy thuốc. Còn các cơ sở KCB cũng trục lợi bằng cách: Lập hồ sơ bệnh án khống để thanh toán BHYT với cơ quan BHXH, bệnh nhân đã ra viện nhưng vẫn chỉ định cấp thuốc nội trú, khuyến khích bệnh nhân vào điều trị nội trú để tăng thu tiền giường bệnh, lạm dụng chụp, chiếu, xét nghiệm... Thậm chí, đã từng có câu chuyện đơn vị y tế còn tổ chức “khuyến mại, tặng quà” để thu hút bệnh nhân đến KCB. Trong đó, tình trạng chỉ định sử dụng dịch vụ quá mức, thống kê sai tên, chủng loại, số lượng dịch vụ kỹ thuật diễn ra khá phổ biến.
Nhiều hành vi, nguyên nhân trục lợi quỹ BHYT được chỉ ra. Nếu không “siết chặt” quản lý từ cơ sở y tế địa phương đến T.Ư, xử phạt công khai, minh bạch thì e rằng tình trạng lạm dụng quỹ BHYT khó bề dẹp được. Bên cạnh đó, cần phải có cách quản lý quỹ BHYT khoa học, hợp lý, nhằm thuận lợi cho cả đôi bên mà vẫn bảo đảm công bằng trong KCB BHYT. Và chừng nào hệ thống giám định BHYT điện tử được kết nối liên thông với tất cả các tuyến cơ sở y tế, nhằm tự động cảnh báo, từ chối những khoản chi bất hợp lý, khi đó mới hy vọng kiểm soát tốt hơn tình trạng lạm dụng quỹ.
