Ngành y tế và bảo hiểm xã hội: Bao giờ hết “ông chẳng, bà chuộc”?

Nhưng thêm một lần nữa, những tranh cãi gay gắt, những màn đấu tố nhau giữa hai ngành vẫn làm nóng hội trường.

Trình độ giám định viên hạn chế

Theo Phó Vụ trưởng Vụ BHYT, Bộ Y tế Đặng Hồng Nam, công tác khám chữa bệnh (KCB) BHYT tại các cơ sở đang gặp nhiều vướng mắc với BHXH như: Một số nội dung trong hợp đồng KCB BHYT giữa các bệnh viện (BV) với cơ quan bảo hiểm chưa đúng với quy định; Hệ thống Cổng thông tin giám định điện tử chưa hoàn thiện, thậm chí nhiều lúc bị lỗi khiến nhiều BV không được xuất toán; BHXH thường xuyên thay đổi quy tắc giám định, nhưng không thông báo với các Sở Y tế dẫn đến cơ sở áp sai quy tắc; Đặc biệt đội ngũ giám định viên của BHXH có “vấn đề”. Ước tính, một giám định viên BHYT của BHXH phải giám định khoảng 5.000 hồ sơ/tháng, trong khi đó 50% giám định viên không có trình độ y, dược, nên khó đảm bảo chính xác kết quả giám định khiến nhiều hồ sơ, bệnh án bị từ chối xuất toán.

Thăm khám cho bệnh nhân tại Bệnh viện Dệt may. Ảnh:  Tuấn Anh

Ông Nam lấy dẫn chứng, trường hợp bệnh nhân tại BV đa khoa tỉnh Hải Dương chụp CT không phát hiện tổn thương, nhưng sau đó được phát hiện nhồi máu não nhờ chụp MRI, tuy nhiên, BHXH từ chối xuất toán chụp CT lần trước, chỉ thanh toán chụp MRI. Hay tại huyện Quảng Yên (Quảng Ninh) bị từ chối xuất toán 390 triệu đồng (năm 2016) chỉ vì Trung tâm y tế Quảng Yên không đủ điều kiện thực hiện dịch vụ kỹ thuật mà giới thiệu lên BV Thụy điển Uông Bí. Lý do được đưa ra là “bệnh nhẹ, không đáng chuyển”. Mặt khác, đại diện Bộ Y tế cho rằng, việc tạm ứng thanh toán của BHXH cho các cơ sở đều chậm và không đủ số tiền 80% khiến các BV gặp khó trong tài chính. Điều đáng nói là số tiền tạm ứng này đi đâu, trong khi phía BHXH khẳng định trên hệ thống đã được chuyển hết, nhưng cơ sở lại không nhận được.

Cũng phải nói thêm rằng, không phải ngẫu nhiên BHXH phải "làm chặt” thanh toán BHYT, bởi một phần từ phía các BV cũng có những chỉ định dịch vụ, kỹ thuật chưa hợp lý, thậm chí có mục đích để trục lợi quỹ BHYT. Ví dụ như khi thực hiện giám định chuyên đề sản – ngoại tại 5 BV lớn là Việt Đức, Xanh Pôn, Đại học Y Hà Nội, Phụ sản T.Ư, Phụ sản Hà Nội cho thấy, những BV này đã thực hiện tách các dịch vụ y tế để thanh toán BHYT khoảng 5,33 tỷ đồng và thu thêm của người bệnh hơn 4 tỷ đồng. Khi tách dịch vụ, BHXH nhận ra những vô lý như một bệnh nhân có tới 2 phẫu thuật liên quan đến túi mật, đại tràng… thậm chí là cắt bao quy đầu.

Đặt lợi ích người bệnh lên đầu

Phó Chủ nhiệm Ủy ban Về các vấn đề xã hội của Quốc hội Bùi Sỹ Lợi cho rằng, cả ngành BHXH và ngành y tế đều có lỗi. Nguyên nhân gây mất cân đối quỹ BHYT, thứ nhất, do mức đóng hiện nay thấp, mức hưởng cao trong khi chưa có quy định trần về chi. Thứ hai, thiếu thống nhất đồng bộ giữa các văn bản quy phạm pháp luật trong sử dụng thu, chi BHYT giữa 2 đơn vị. Thứ 3, một số địa phương chưa xem xét cụ thể đã yêu cầu cơ sở y tế phải tự chủ tài chính gây áp lực cho cơ sở dẫn đến tình trạng tận thu, lạm dụng dịch vụ kỹ thuật.

Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh yêu cầu cán bộ ngành BHXH tiếp thu vướng mắc mà Bộ Y tế đã chỉ ra để kịp thời khắc phục. “Chúng ta đang thiếu một thước đo lường tính hợp lý của các chi phí KCB, tức là các quy chuẩn, quy trình, phác đồ điều trị rõ ràng do Bộ Y tế ban hành, lấy đó làm căn cứ để cả giám định viên và cơ sở y tế tuân thủ. Chúng tôi mong muốn Bộ Y tế phải sớm hoàn thiện các hệ quy chuẩn này, tránh cách hiểu khác nhau, xung đột về quan điểm” – bà Minh nhấn mạnh.