BHXH Hà Nội trả lời:
Do câu hỏi của bạn không cung cấp thông tin cụ thể nên Ban Biên tập không thể tư vấn chính xác việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) của bạn phù hợp với quy định. Sau đây, là các quy định về mức hưởng BHYT khi sinh con và mức hưởng BHYT đối với trẻ dưới 6 tuổi khi khám, chữa bệnh theo quy định Luật BHYT.
1.Theo quy định tại điều 12 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, thì bạn thuộc nhóm đối tượng tham gia BHYT do người lao động và người sử dụng lao động đóng và tại khoản 1 Điều 21, người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau:
Khoản 1 Điều 21 Luật BHYT năm 2014 quy định các trường hợp người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả chi phí bao gồm:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2.Về mức hưởng BHYT:
a) Trường hợp cấp cứu: Người tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình các giấy tờ theo quy định trước khi ra viện.
b) KCB đúng tuyến:
- KCB đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ.
- Chuyển tuyến KCB BHYT theo đúng quy định, sẽ được Quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng như sau:
+ 100% tổng chi phí KCB khi đi KCB tại tuyến xã;
+ Nếu chi phí KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở tại thời điểm đi KCB.
+ Khi có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.
+ 80% tổng chi phí KCB đối với các trường hợp khác.
c) KCB không đúng tuyến: Không có giấy chuyển tuyến, mà có xuất trình đầy đủ thủ tục KCB BHYT, được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định.
+ KCB ngoại trú: đối với bệnh viện tuyến huyện mức hưởng 100%.
+ KCB nội trú đối với bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến TW lần lượt được hưởng mức 100%, 60% và 40%
d) KCB không đúng quy định: Không xuất trình đầy đủ các thủ tục tại nơi đăng ký KCB ban đầu.
- Đối với KCB ngoại trú: Được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở.
- Đối với KCB nội trú: Được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở.
3. Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi là đối tượng tham gia BHYT thuộc nhóm do ngân sách Nhà nước đóng. Vì vậy, dù chưa được cấp thẻ BHYT thì trẻ dưới 6 tuổi vẫn được hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh theo quy định Luật BHYT.
Khoản 2 Điều 8 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT, quy định:
Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp không xuất trình thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT nhưng phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 2 Điều 13 Thông tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
Do đó, nếu bạn chưa thực hiện thủ tục xin cấp thẻ BHYT cho con, bạn có thể xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh của bé để chứng minh bé dưới 6 tuổi để hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Các trường hợp người tham gia BHYT được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh:
Theo Công văn số 141/BHXH-CSYT ngày 11/01/2019 của BHXH Việt Nam về việc thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT và Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 của Bộ Y tế thì người lao động tham gia BHYT trong trường hợp bà hỏi được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT nếu thuộc các trường hợp sau:
- Khám, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT:
+ Cấp cứu;
+ Khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương;
+ Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương;
+ Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến T.Ư và tương đương;
- Khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định (không xuất trình được thẻ BHYT có ảnh hoặc thẻ BHYT chưa có ảnh nhưng không xuất trình được giấy tờ chứng minh nhân thân);
- Chi phí cùng chi trả trong năm khi khám, chữa bệnh đúng tuyến của người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám, chữa bệnh;
- Dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin;
- Không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do cấp cứu, mất ý thức, tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.
5. Về hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp:
Theo Điều 28, Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết các giấy tờ để người bệnh có thể làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT gồm:
- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu):
+ Thẻ BHYT
+ Giấy chứng minh nhân thân
+ Giấy ra viện, phiếu hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán
- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Như vậy, đối với trường hợp của bạn hỏi, căn cứ theo điều 29, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người lao động tham gia BHYT có thể thực hiện nộp hồ sơ để thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú.
