Hà Nội ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Theo đó, Bảo hiểm xã hội TP Hà Nội phối hợp Sở Y tế triển khai thực hiện nghiêm Kế hoạch số 193/KH- UBND ngày 26/8/2021 của UBND Thành phố về việc thực hiện các giải pháp phỏng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) trên địa bản thành phố Hà Nội giai đoạn 2021 - 2025.

Chủ trì, phối hợp Sở Y tế và cơ quan có liên quan tăng cường triển khai thực hiện các giải pháp quản lý, sử dụng hiệu quả và kiểm soát chỉ phi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCBBHYT); phối hợp Sở Y tế và Sở Tài chính kịp thời tham mưu và triển khai các giải pháp điều hành có hiệu quả dự toán chi KCBBHYT năm 2023 ngay sau khi Thủ tướng Chính phủ có quyết định giao dự toán.

Thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCBBHYT với các cơ sở khám chữa bệnh theo đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT và các văn ban hướng dẫn thực hiện.

Phối hợp với các cơ sở KCBBHYT thực hiện nghiêm Quy trình giảm định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam; nâng cao chất lượng công tác giám định, kiên quyết từ chối thanh toán chi phi không đúng quy định, các chi phi lạm dụng, trục lợi quỹ KCBBHYT.

Hàng tháng, quý phân tích, đánh giá dữ liệu chi phí KCBBHYT các cơ sở KCB đề nghị thanh toán trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, xác định các cơ sở KCB có chi phí gia tăng bất thường như: Chỉ định bệnh nhân vào nội trú, kéo dài ngày điều trị, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế quá mức cần thiết... làm cơ sở tổ chức kiểm tra, giám định, đồng thời cung cấp danh sách các cơ sở KCB có chi phí gia tăng bất thường cho Sở Y tế để phối hợp làm việc với các cơ sở KCB yêu cầu rà soát, điều chỉnh.

Tổ chức kiểm tra theo kế hoạch, kiểm tra đột xuất các cơ sở KCBBHYT về sử dụng quỹ BHYT và thanh toán chi phí KCBBHYT, nhất là các cơ sở KCB có chi phí gia tăng bất thường.

Phối hợp Sở Y tế thực hiện dừng hợp đồng KCBBHYT với các cơ sở KCB không chấp hành quy định của pháp luật về BHYT. Tăng cường công tác truyền thông về BHYT, có giải pháp vận động người dân tham gia BHYT phù hợp với từng nhóm đối tượng, hoàn thành chỉ tiêu bao phủ BHYT được giao; nâng cao vai trò giám sát chi phí KCBBHYT của người tham gia BHYT khi di khám bệnh, chữa bệnh.

Thực hiện báo cáo tình hình chi phí KCBBHYT và sử dụng dự toán chi phí KCB BHYT năm 2023 với UBND Thành phố theo quy định.

Sở Y tế phối hợp Bảo hiểm xã hội Thành phố và các cơ quan có liên quan tăng cường công tác tham mưu giúp UBND Thành phố thực hiện quản lý nhà nước về BHYT thông qua công tác thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm; triển khai thực hiện nghiêm túc Kế hoạch số 193/KH-UBND ngày 26/8/2021 của UBND Thành phố về việc thực hiện các giải pháp phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội giai đoạn 2021 - 2025; tăng cường kiểm tra thực hiện quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật tại các cơ sở KCB; có giải pháp để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Chỉ đạo các cơ sở KCB cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, nâng cao tỉnh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định xét nghiệm, điều trị nội trú và sử dụng dịch vụ, nhất là các dịch vụ kỹ thuật và thuốc bệnh đắt tiền.

Tăng cường chỉ đạo các cơ sở KCBBHYT thực hiện nghiêm các nội dung tại Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Chỉ đạo các cơ sở KCB tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính trong KCB, nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; thực hiện việc trích chuyển dữ liệu điện tử chi phí KCBBHYT theo đúng quy định tại Điều 6, Điều 7, Điều 8 Thông tư số 48/2017-TT-BYT ngày 18/12/2017 của Bộ Y tế Quy định trích chuyển dữ liệu diện tử trong quản lý thanh toán chi phí KCBBHYT; 100% các cơ sở KCB trên địa bàn triển khai thí điểm sử dụng căn cước công dân gắn chíp trong KCBBHYT.

Sở Tài chính trên cơ sở đề xuất của Bảo hiểm xã hội Thành phố và công tác rà soát đối tượng của các cơ quan chuyên môn, Sở Tài chính thực hiện chuyển đầy đủ và kịp thời kinh phí ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng BHYT cho các đối tượng do ngân sách nhà nước đảm bảo theo quy định.

Các cơ sở KCBBHYT trên địa bàn Thành phố thực hiện nghiêm các nội dung của Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCBBHYT và Kế hoạch số 193/KH-UBND ngày 26/8/2021 của UBND Thành phố.

Thực hiện đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế đầy đủ, kịp thời, đúng quy định, đáp ứng nhu cầu điều trị, không để người bệnh BHYT phải tự mua các thuốc, vật tư y tế trong phạm vi được hưởng BHYT; bảo đảm đầy đủ quyền lợi của người bệnh BHYT theo quy định.

Xây dựng kế hoạch, giải pháp quản lý, sử dụng hiệu quả chi phí KCB BHYT; chỉ định dịch vụ KCB, chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh...) đúng tình trạng bệnh; tránh tình trạng kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chân đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm thanh toán với giá dịch vụ cao hơn.

Công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT thực hiện theo đúng quy định, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn khống, cấp thuốc không dầy đủ cho người bệnh để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ BHYT.

Kiện toàn, nâng cao hiệu quả hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện; tăng cường hoạt động của dược lâm sàng, kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc, chỉ định xét nghiệm, chỉ định dịch vụ kỹ thuật và tuân thủ dúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc người bệnh.

Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh; nghiêm túc triển khai thực hiện các nội dung chỉ đạo của UBND Thành phố tại Kế hoạch số 54/KH-UBND ngày 17/02/2022 về thực hiện Đề án “Phát triển ứng dụng dữ liệu dân cư, định danh và xác thực diện tử phục vụ chuyển đổi số Quốc gia giai đoạn 2022 - 2025 tầm nhìn đến năm 2030 và của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam về triển khai thí điểm sử dụng căn cước công dân gắn chíp trong KCBBHYT.

Thực hiện việc trích chuyển dữ liệu diện tử chi phí KCBBHYT theo đúng quy định tại Điều 6, Điều 7, Điều 8 Thông tư số 48/2017-TT-BYT ngày 18/12/2017 của Bộ Y tế Quy định trích chuyển dữ liệu diện tử trong quản lý thanh toán chi phí KCBBHYT; khẩn trương rà soát, nâng cấp, chỉnh sửa phần mềm Quản lý thông tin bệnh viện (HS) để đáp ứng thực hiện các quy định tại Quyết định số 130/QĐ-BYT ngày 18/012023 Quy định chuẩn và định dạng dữ liệu dầu ra phục vụ việc quan lý, giám định, thanh toán chi phi khám bệnh, chữa bệnh và giải quyết các chế độ liên quan.

Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, tỉnh chính xác của chứng từ và dữ liệu chi phi KCBBUYT để nghị cơ quan BHXH thanh toán theo dùng quy định của Luật Bảo hiểm y tế. Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ và Thông tư số 48/2017/TT-BYT của Bộ Y tế; nghiêm cấm việc lập hồ sơ, bệnh an không dễ thanh toán BHYT (khám, kê đơn thuốc không có bệnh nhân, không có bệnh nhân nằm viện; bệnh nhân mượn thẻ BHYT; kẽ tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phi giường bệnh... ).

Các bệnh viện tuyến trên phải tập trung KCB theo phân tuyến chuyển môn kỹ thuật, các bệnh mà tuyến dưới không thực hiện được; từ vẫn cho người bệnh KCB dùng tuyến để dảm bao quyền lợi của người có thể BUYT và giam tài cho các bệnh viện tuyến trên.