Quản lý, sử dụng hiệu quả Quỹ BHYT góp phần bảo vệ quyền, lợi ích của người tham gia BHYT.
Công khai, minh bạch thanh toán chi phí KCB BHYT
Bà Lê Thanh Xuân - Giám đốc BHXH huyện Mường La (Sơn La) cho biết, để đảm bảo nguồn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) được sử dụng hiệu quả và bền vững, góp phần bảo vệ quyền, lợi ích của người tham gia, thời gian qua, BHXH huyện Mường La đã đẩy mạnh công tác kiểm tra, quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn. Bà Lê Thanh Xuân cho biết, qua kiểm tra, hầu hết các cơ sở KCB được kiểm tra đã thực hiện tốt các quy định về KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT; việc chuyển dữ liệu KCB BHYT lên hệ thống thông tin giám định BHYT đầy đủ, kịp thời. Tuy nhiên, còn cơ sở KCB BHYT có những hạn chế như chỉ định sử dụng thuốc chưa phù hợp với chẩn đoán; một số bác sĩ chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật cho nhiều bệnh nhân trong cùng một thời điểm; chuẩn hoá dữ liệu đầu ra theo quyết định số 4210/QĐ-BYT chưa đúng quy định…
Đáng chú ý, kết quả kiểm tra các trạm y tế xã đã phát hiện việc chỉ định thuốc không đúng hướng dẫn sử dụng tại tờ hướng dẫn thuốc; lập hồ sơ bệnh án các bệnh mãn tính không đúng quy định của Bộ Y tế nên BHXH huyện đã từ chối số tiền trên 26 triệu đồng.
“Đến nay, BHXH huyện đã từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định với tổng số tiền trên 500 triệu đồng và yêu cầu cơ sở KCB nghiêm túc chấn chỉnh, rút kinh nghiệm, khắc phục ngay những sai sót, hạn chế trong việc sử dụng quỹ, thanh toán chi phí KCB BHYT…” - bà Xuân thông tin.
Tại BHYT tỉnh Hưng Yên, nhằm quản lý hiệu quả chi phí KCB BHYT từ quỹ KCB BHYT và bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT, BHXH tỉnh đã chủ động phối hợp với Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện nghiêm quy trình KCB BHYT, nâng cao nhận thức và trách nhiệm trong việc quản lý, sử dụng Quỹ BHYT, thực hiện các dịch vụ kỹ thuật đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế, nhất là trong việc chỉ định điều trị nội trú, chỉ định sử dụng thuốc và dịch vụ y tế; giải quyết kịp thời những khó khăn, vướng mắc của người bệnh trong quá trình KCB BHYT.
Hằng tháng, BHXH tỉnh đều phân tích, đánh giá chi phí KCB BHYT, xác định các nguyên nhân làm gia tăng chi phí bất hợp lý, xây dựng kế hoạch, giải pháp quản lý nhằm tối ưu hóa sử dụng Quỹ BHYT. Bên cạnh đó, BHXH tỉnh triển khai thực hiện đồng bộ các giải pháp nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT. BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế triển khai kết nối liên thông dữ liệu của 100% số cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh vào Hệ thống thông tin giám định BHYT. Qua đó, tạo sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ sở KCB và BHXH trong việc trao đổi, xử lý thông tin liên quan đến thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT; phát hiện sớm những sai sót trong hồ sơ bệnh án, giúp nhân viên y tế và nhân viên giám định BHYT nhanh chóng điều chỉnh, tiết kiệm thời gian, chi phí…
Với hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH tỉnh Hà Nam cho hay, đã kết nối liên thông dữ liệu KCB tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến tuyến tỉnh với tổng số 118 cơ sở. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB được gửi lên hệ thống, đều được mã hóa, quản lý chặt chẽ, bảo đảm an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán từ các bệnh viện được hệ thống tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu cảnh báo để giám định viên trực tiếp giám định lại trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cán bộ giám định nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí KCB cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định, hoặc không phù hợp với chẩn đoán.
Hệ thống thông tin giám định BHYT cũng được liên thông với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH để đưa ra cảnh báo trên phần mềm giám sát KCB BHYT giúp cán bộ giám định kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ BHYT đi KCB liên quan đến người bệnh đã tử vong, KCB nhiều lần trong ngày, thu dung bệnh nhân mổ Phaco tại các bệnh viện mắt trong tỉnh…
Nhiều giải pháp trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT
Giám định chi phí khám, KCB BHYT là nhiệm vụ quan trọng của ngành BHXH Việt Nam nhằm giúp cho việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT minh bạch, hiệu quả. Đồng thời, góp phần bảo đảm tối đa quyền lợi của người tham gia BHYT khi đi KCB.
Việc thực hiện liên thông Hệ thống với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH Việt Nam để xây dựng bản đồ cảnh báo trên Phần mềm Giám sát KCB BHYT để BHXH các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ BHYT đi KCB liên quan đến người bệnh đã tử vong. Đơn cử như năm 2021 cảnh báo 353 lượt KCB, 6 tháng của năm 2022 cảnh báo 202 lượt KCB. Kết quả công tác giám định BHYT năm 2021 và 6 tháng đầu năm 2022, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí KCB BHYT như sau: năm 2021 giảm trừ 1.185 tỷ đồng; trong 6 tháng của năm 2022 (số liệu cập nhật ngày 14/7/2022) giảm trừ 255,3 tỷ đồng.
Sau 27 năm hình thành và phát triển, Quỹ BHXH đã trở thành quỹ an sinh lớn nhất, hoạt động theo nguyên tắc đóng - hưởng và chia sẻ giữa những người lao động cùng thế hệ và giữa các thế hệ tham gia BHXH. Quỹ BHYT đã khẳng định vai trò quan trọng được sử dụng để chi trả các khoản chi phí hợp pháp trong lĩnh vực BHYT, góp phần chăm sóc sức khỏe người dân. Số người được hưởng chế độ BHXH, BHYT không ngừng tăng lên qua các năm; diện bao phủ BHXH, BHYT ngày càng được mở rộng.
BHXH Việt Nam xác định, cần tiếp tục tăng cường công tác quản lý, sử dụng đúng quy định và có hiệu quả Quỹ BHXH, Quỹ BHYT, bảo đảm quyền lợi cho người tham gia. tiếp tục phối hợp với Bộ Y tế triển khai đồng bộ các giải pháp để vừa kiểm soát hiệu quả Quỹ BHYT, bảo đảm chi đúng, chi đủ, vừa bảo đảm quyền lợi của người tham gia.
Thời gian tới, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, TP tiếp tục tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra nhất là thanh tra chuyên ngành việc chấp hành pháp luật về BHYT của các đơn vị, xử lý nghiêm những đơn vị cố tình lạm dụng Quỹ BHYT theo quy định của pháp luật. Đẩy mạnh kiểm soát chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB có cảnh báo từ Hệ thống thông tin giám định…
