[Đủ chiêu trò trục lợi BHYT] Bài 3: Giải pháp nào chặn trục lợi BHYT?

Ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam: Người đứng đầu cơ sở y tế phải chịu trách nhiệm

Những năm qua, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT xảy ra thường xuyên, ở mọi nơi và có xu hướng ngày càng tinh vi hơn, gây thất thoát Quỹ BHYT, ảnh hưởng đến việc bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh (KCB) của người tham gia BHYT. Mặc dù các cơ quan BHXH đã quyết liệt xử lý nhưng vẫn chưa thể giải quyết dứt điểm...

Việc phòng chống, ngăn ngừa và xử lý các biểu hiện lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT luôn là một trong những nhiệm vụ trọng tâm của cơ quan BHXH. Thời gian qua, BHXH Việt Nam đã chủ động trong việc chỉ đạo tổ chức thực hiện, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, bảo đảm quyền lợi cao nhất cho người bệnh có thẻ BHYT. Để giải quyết tình trạng lạm dụng quỹ, BHXH Việt Nam đã và đang tiếp tục đẩy mạnh cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT. Một trong những tiện ích của hệ thống này là có thể kiểm soát được lịch sử KCB của người bệnh, qua đó sẽ phát hiện được các trường hợp bất hợp lý. “Hệ thống này vận hành tốt, sẽ là một trong những giải pháp quan trọng kiểm soát được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT”.

Có thể nói, giám định BHYT là một trong những khâu then chốt trong việc thanh, quyết toán khám chữa bệnh (KCB) BHYT. Vì vậy, BHXH Việt Nam đã thực hiện nhiều giải pháp để nâng cao hiệu quả công tác này nhằm “chặn” các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Qua giám sát, BHXH Việt Nam đã phát hiện và chỉ đạo BHXH 63 tỉnh, TP kịp thời kiểm tra chấn chỉnh các đơn vị có dấu hiệu chỉ định quá mức cần thiết, thu dung người bệnh, kéo dài ngày điều trị, thanh toán chưa đúng quy định. Đồng thời phát hiện và thông báo các cơ sở KCB về tình trạng lạm dụng thẻ BHYT để đi khám bệnh nhiều lần trong ngày, nhiều ngày trong tháng của một số người sử dụng thẻ BHYT để trục lợi quỹ BHYT.

BHXH Việt Nam cũng đã yêu cầu các địa phương chủ động thông báo, phối hợp với Sở Y tế thanh tra, kiểm tra KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT, đặc biệt là ngay khi phát hiện dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT; kiểm tra những cơ sở y tế có hiện tượng gia tăng bất thường về chi phí KCB, chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng hoặc chỉ định thuốc quá mức cần thiết. Để kiểm soát được việc trục lợi BHYT, người đứng đầu cơ sở y tế cần phải nêu cao tinh thần trách nhiệm.

Đối với cơ sở y tế, từng đơn vị phải xây dựng kế hoạch tự kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác KCB BHYT. Trong đó, đặc biệt chú trọng đến việc chỉ định dịch vụ khám chữa bệnh, phát hiện và ngăn chặn kịp thời tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ khống, kê đơn khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ BHYT. Các đơn vị phối hợp chặt chẽ với cơ quan BHXH giải quyết kịp thời những vướng mắc, bất cập, phát sinh khi tiếp nhận, kiểm tra cơ sở dữ liệu thẻ BHYT của người đến khám chữa bệnh; chú trọng phát hiện những trường hợp đi khám chữa bệnh nhiều lần trong một thời gian ngắn để có biện pháp chấn chỉnh. Người đứng đầu cơ sở KCB phải chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra sai phạm trong đơn vị, lĩnh vực công tác được giao quản lý, phụ trách.

Ông Nguyễn Đức Hòa – Giám đốc BHXH Hà Nội: Kiên quyết từ chối thanh toán chi phí bất hợp lý

Nguyên nhân gây gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT là do các cơ sở KCB chưa nâng cao trách nhiệm trong quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT hợp lý, hiệu quả; chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi đối với các bệnh lý chỉ cần KCB ngoại trú. BHXH Hà Nội tiếp tục phối hợp với cơ quan chức năng tiếp tục phối hợp với các sở, ngành chức năng tăng cường thanh, kiểm tra, xử lý nghiêm hành vi vi phạm pháp luật về BHYT. BHXH Hà Nội cũng đề nghị Sở Y tế phân tích các chi phí không hợp lý để tiến hành thanh tra, kiểm tra kịp thời, chấn chỉnh, xử lý ngay, kịp thời; kiên quyết từ chối thanh toán chi phí bất hợp lý, không đúng quy định, tùy mức độ có thể chuyển hồ sơ đến các cơ quan chức năng xử lý theo quy định của pháp luật.

Ông Nguyễn Đức Hòa – Giám đốc BHXH Hà Nội

Ngoài ra, chúng tôi cũng đề nghị lãnh đạo các cơ sở KCB BHYT thông tin, tuyên truyền, phổ biến sâu rộng về Điều 215 của Bộ Luật Hình sự và Nghị quyết 05/2019/NQ-HĐTP của Hội đồng Thẩm phán Toà án nhân dân tối cao hướng dẫn áp dụng xử lý tội phạm trong lĩnh vực BHXH, BHYT,bảo hiểm thất nghiệp tới toàn thể cán bộ, nhân viên y tế BV.

Trường hợp phát hiện cơ sở y tế vi phạm, BHXH Hà Nội sẽ dừng hợp đồng KCB BHYT, đồng thời chuyển các cơ quan chức năng để xử lý theo quy định của pháp luật.

Các cơ sở KCB BHYT cần gắn trách nhiệm của bác sĩ với việc chống lạm dụng, gây lãng phí cho bệnh nhân và Quỹ BHYT; áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý, phân tích số liệu thống kê.

Luật sư Nguyễn Thủy – Hội Luật gia TP Hà Nội

Phòng ngừa kịp thời hành vi trục lợi

Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao có hiệu lực từ 1/9 đã quy định rõ những hình phạt cho tội danh gian lận BHXH, BHTN; gian lận BHYT và trốn đóng BHXH, BHYT cho người lao động. Theo đó, thay vì chỉ xử lý pháp nhân DN thì các cá nhân là chủ DN có các hành vi trốn đóng, gian lận BHXH, BHYT, BHTN của người lao động sẽ bị xử lý hình sự.

Luật sư Nguyễn Thủy – Hội Luật gia TP Hà Nội

Các tổ chức công đoàn, tổ chức đại diện cho người lao động và cơ quan, tổ chức, cá nhân khác nếu phát hiện hành vi có dấu hiệu tội phạm quy định về BHYT của Bộ luật Hình sự thì thông báo ngay đến cơ quan có thẩm quyền tiến hành tố tụng để xem xét, khởi tố theo quy định.

Ngoài ra, tại Điều 3 của Nghị quyết quy định về một số tình tiết định khung hình phạt. Theo đó, có tính chất chuyên nghiệp quy định tại điểm b khoản 2 các Điều 214 và 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp người phạm tội thực hiện hành vi gian lận BHXH, BHTN, BHYT từ 5 lần trở lên và người phạm tội lấy khoản lợi bất chính thu được từ việc phạm tội làm nguồn thu nhập.

Theo tôi, để chặn hành vi trục lợi BHYT, các cơ sở KCB BHYT cần gắn trách nhiệm của bác sĩ với việc chống lạm dụng, gây lãng phí cho bệnh nhân và Quỹ BHYT. Bộ trưởng Bộ Y tế dù đã có Chỉ thị yêu cầu Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, TP có các biện pháp ngăn chặn trục lợi BHYT. Tuy nhiên, cần phải gắn trách nhiệm mạnh mẽ hơn đối với người đứng đầu cơ sở y tế.

Về phía BHXH cũng cần tăng cường hơn nữa công tác thanh tra, kiểm tra KCB BHYT, phòng ngừa và kịp thời các hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT, báo cáo cấp có thẩm quyền để xử lý nghiêm các hành vi vi phạm.