Khám, chữa bệnh BHYT vượt tuyến, trái tuyến hoặc cấp cứu được hưởng quyền lợi như thế nào?

Câu hỏi:

Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám chữa bệnh (KCB) BHYT vượt tuyến, trái tuyến hoặc cấp cứu thì được hưởng quyền lợi như thế nào? – Ông Lê Hải Long (Cầu Giấy, Hà Nội)

BHXH Khu vực I trả lời :

Hiện tại, theo quy định của Luật KCB số 15/2023/QH15 có hiệu lực từ ngày 1/1/2024, các cơ sở KCB bỏ hình thức xếp tuyến, hạng mà chuyển thành xếp cấp chuyên môn kỹ thuật. Các cơ sở KCB được xếp thành 3 cấp: ban đầu, cơ bản và chuyên sâu.

- Với trường hợp cấp cứu, người bệnh được đến KCB tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định trên trước khi ra viện.

Đối với trường hợp đang đi công tác; làm việc lưu động, đi học tập trung không may bị bệnh sẽ được KCB ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT và xuất trình các giấy tờ như nêu trên cùng một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): Giấy công tác hoặc quyết định cử đi học và giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú.

- Với người có thẻ BHYT tự đi KCB: tại khoản 4, khoản 5 Điều 22 Luật số: 51/2024/QH15 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT quy định:

* Người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này như sau:

- 100% mức hưởng khi KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

- 100% mức hưởng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu;

- 100% mức hưởng khi KCB tại cơ sở KCB cấp ban đầu;

- 100% mức hưởng khi KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản;

- 100% mức hưởng khi KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

- Từ 50% đến 100% mức hưởng khi KCB ngoại trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản này;

- 40% mức hưởng khi KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm a, b, đ và h khoản này;

- 50% mức hưởng khi KCB ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi KCB nội trú trong trường hợp KCB tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

* Người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này khi KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào trong trường hợp cấp cứu.