Điều này dẫn đến nguy cơ chi BHYT vượt dự toán. Trước thực trạng này, UBND TP Hà Nội yêu cầu tăng cường kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT, phòng chống hành vi trục lợi, lạm dụng nguồn quỹ BHYT.
Hiện nay, trung bình mỗi tháng, hệ thống cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn Hà Nội bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnh BHYT cho hơn 800.000 lượt người với số tiền chi hơn 1.700 tỷ đồng. Thực tế cho thấy, do số lượng bệnh nhân đông, trong đó có nhiều bệnh nhân nặng từ các địa phương khác chuyển đến nên chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao.
Tuy nhiên, có một thực tế đang diễn ra, tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT đa dạng, tinh vi từ cả phía người sử dụng thẻ và cơ sở y tế. Quỹ BHYT bị trục lợi bằng nhiều hình thức, có nhiều người mượn thẻ của người khác đi khám chữa bệnh. Hay trong cùng một thời gian, có người khám chữa bệnh tại 2 cơ sở y tế... Với một số người, việc đi khám chữa bệnh BHYT trở thành "nghề". Họ đi khám hàng trăm lần trong năm với mục đích lấy thuốc BHYT được cấp và bán ra ngoài. Đáng nói, không ít cơ sở y tế chỉ định nằm viện với các bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú và vẫn thanh toán tiền giường khi bệnh nhân đã ra viện...
Trong quá trình giám định hồ sơ thanh toán BHYT, cơ quan chức năng cũng “dở khóc dở cười” với hành vi trục lợi từ việc mượn thẻ BHYT của người khác đi khám bệnh. So với các hành vi trục lợi từ phía người bệnh, hành vi trục lợi BHYT của một bộ phận cán bộ y tế và cơ sở y tế đa dạng và tinh vi hơn. Bên cạnh xuất hiện tình trạng cấp khống giấy nghỉ việc hưởng BHXH nhằm trục lợi quỹ BHXH, BHYT còn có hình thức dùng bệnh án khống để thanh toán với cơ quan bảo hiểm thương mại, cơ quan BHYT.
Trước thực trạng này, UBND TP Hà Nội đã yêu cầu các sở, ban, ngành chức năng, địa phương cùng hệ thống cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn có trách nhiệm tăng cường kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT, phòng chống hành vi trục lợi, lạm dụng nguồn quỹ; tổ chức thanh kiểm tra việc sử dụng quỹ…
Sở Y tế Hà Nội cũng yêu cầu các cơ sở khám chữa bệnh chỉ định thuốc, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật đối với bệnh nhân BHYT đúng quy định. Đồng thời, chỉ đạo các cơ sở y tế tuyến TP tập trung khám chữa bệnh theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, các bệnh mà tuyến dưới không thực hiện được. Tuyến y tế cơ sở cần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, tiến hành tư vấn cho bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến để vừa bảo đảm quyền lợi cho bệnh nhân, vừa giảm tải cho cơ sở y tế tuyến trên.
Thiết nghĩ, để ngăn chặn tình trạng trục lợi từ quỹ BHYT, cần sửa đổi một số quy định về BHYT theo hướng xây dựng các gói quyền lợi dựa trên chi phí và hiệu quả; kiểm soát chặt chẽ việc thông tuyến, chuyển tuyến. Đồng thời quy định đầy đủ các chế tài xử lý hành vi vi phạm; nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.
Cùng với đó, ứng dụng công nghệ tiên tiến trong kiểm soát chi khám chữa bệnh, kết hợp giám định điện tử và giám định chủ động... Có như vậy, quỹ BHYT mới được sử dụng đúng vai trò của mình là một chính sách quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội của quốc gia để chăm sóc sức khỏe cho Nhân dân, nhất là những người yếu thế, hộ nghèo khi ốm đau, bệnh tật.
