BHXH Khu vực I: chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao

Tính đến hết tháng 4/2025 số người tham gia BHYT là 8.127.224 người, tăng 196.061 người so với cùng kỳ năm 2024, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 95,35% dân số. BHXH Khu vực I đã hoàn thành quyết toán khám chữa, bệnh (KCB) BHYT năm 2024, đang tập trung quyết toán quý I/2025 theo đúng chỉ đạo của BHXH Việt Nam… Tuy nhiên, theo Giám đốc BHXH Khu vực I, vẫn còn một số vướng mắc trong công tác giám định chi phí KCB BHYT. Đó là chi phí KCB BHYT 4 tháng năm 2025 tăng cao so với cùng kỳ 2024, số chi tăng không tương đồng so với số lượt KCB.

Giám đốc BHXH Khu vực I cũng chỉ rõ nguyên nhân gia tăng: chi phí, số người tham gia BHYT, giá dịch vụ y tế do tăng lương cơ sở từ 1,8 triệu lên 2,34 triệu theo Thông tư số 21/2024/TT-BYT. Bên cạnh đó, còn có một số nguyên nhân chủ quan như chi phí bình quân, tỷ lệ vào viện, ngày điều trị bình quân ở mức cao, tình trạng chỉ định vượt quá mức cần thiết xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và các dịch vụ y tế...

Ngoài ra, chi phí bệnh nhân ngoại tỉnh tiếp tục cao, chiếm 50% tổng chi; tình trạng cùng một mặt bệnh nhưng chi phí khác nhau lớn giữa các cơ sở KCB cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng chuyên khoa. Nhiều bệnh viện cấp chuyên sâu, cấp cơ bản trước đây là tuyến TP vẫn tiếp nhận và điều trị các bệnh nhân mắc bệnh thông thường, các bệnh không lây nhiễm chưa có biến chứng phức tạp mà tuyến y tế cơ sở có thể điều trị;...

Đặc biệt, hiện vẫn còn tình trạng nhiều cơ sở KCB trích chuyển dữ liệu chậm muộn so với quy định Thông tư số 48/2017/TT-BYT, gửi thiếu dữ liệu; dữ liệu không đúng chuẩn theo Quyết định 3176/QĐ-BYT, phải thay thế nhiều lần làm ảnh hưởng đến việc quản lý thông tuyến, cũng như công tác quản lý, phân tích, dự báo và công tác tạm ứng, giám định và thanh toán KCB BHYT. Một số cơ sở KCB còn chưa thực hiện tốt việc chuẩn hóa 6 danh mục theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH. Hàng tháng, BHXH Khu vực I đều có thông báo tình hình chi phí gia tăng, các đơn vị có gia tăng cao theo quy định tuy nhiên nhiều cơ sở KCB chưa rà soát điều chỉnh.

Từ nay đến cuối năm, nhằm đảm bảo tốt quyền lợi của bệnh BHYT, quản lý chặt chẽ và cân đối dự toán được giao, BHXH Khu vực I đặt mục tiêu kiểm soát nguồn kinh phí chi KCB BHYT năm 2025 trong dự toán được giao, tăng cường bảo vệ quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đi KCB. Đồng thời, BHXH Khu vực I thực hiện đồng bộ các giải pháp, triển khai có kết quả nhằm đạt được các chỉ tiêu đã đề ra.

Nhằm đảm bảo cân đối Quỹ BHYT, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa cho rằng, BHXH Khu vực I cùng các cơ sở KCB cần tập trung các nội dung đảm bảo vừa kiểm soát chi phí, vừa đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT trên địa bàn.

Thời gian tới, BHXH Khu vực I bám sát các quy định liên quan, chủ động hướng dẫn, hỗ trợ các cơ sở y tế chuẩn hóa dữ liệu, ứng dụng hiệu quả hệ thống thông tin giám định BHYT. BHXH Khu vực I tổ chức thanh quyết toán đúng hạn định, đúng thời gian, đảm bảo kinh phí cho bệnh viện, tăng cường vai trò trong kiểm soát giá thuốc và vật tư y tế, nâng cao trách nhiệm trong thực hiện công tác giám định, đảm bảo hiệu quả trong kiểm soát chi phí KCB BHYT.

Các cơ sở KCB BHYT cần lựa chọn thuốc an toàn, hiệu quả, tiết kiệm, nguyên tắc vì người bệnh, tăng cường sử dụng vật tư tái sử dụng, giúp người bệnh sử dụng được các vật tư tốt và tiết kiệm.

“Thực hiện chỉ đạo của Tổng Bí thư, Thủ tướng Chính phủ về tiến tới miễn viện phí toàn dân, khám sức khỏe định kỳ cho người dân mỗi năm một lần. Đây là 2 chủ trương lớn nhân văn, giúp người dân tiếp cận được với các dịch vụ y tế, chủ động phòng, chẩn đoán, phát hiện và điều trị sớm bệnh tật, tăng hiệu quả điều trị, sử dụng tối ưu nguồn tài chính y tế. 2 chủ trương lớn giúp giảm gánh nặng tài chính cho người dân.

Ngành y tế nói chung và những người làm công tác giám định BHYT nói riêng cần nỗ lực mở rộng độ bao phủ BHYT, tiến tới 100% người dân có thẻ BHYT, kiểm soát chặt chẽ, hiệu quả Quỹ BHYT, nghiêm túc thực thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định vật tư y tế và dịch vụ cận lâm sàng cho người bệnh, đảm bảo quyền lợi tối ưu cho người tham gia” - Phó Giám đốc BHXH Việt Nam nhấn mạnh.