Theo đó, quỹ định suất là số tiền được xác định trước, giao cho cơ sở KBCB BHYT để KBCB ngoại trú cho người bệnh có thẻ BHYT trong phạm vi định suất, trong khoảng thời gian nhất định. Quy định này không áp dụng đối với cơ sở KB, CB mới ký hợp đồng KB, CB BHYT trong năm trước liền kề.
Nhóm tuổi các đối tượng tham gia BHYT quy định tại thông tư này được chia thành 6 nhóm tính theo năm sinh như sau:
Nhóm 1 từ 0 đến 6 tuổi; nhóm 2 từ 7 đến 18 tuổi; nhóm 3 từ 19 đến 24 tuổi; nhóm 4 từ 25 đến 49 tuổi; nhóm 5 từ 50 đến 59 tuổi; nhóm 6 từ 60 tuổi trở lên.
Thẻ quy đổi là thẻ BHYT đăng ký KBCB ban đầu được quy đổi đủ thời gian giao quỹ và theo chi phí của từng nhóm tuổi trong phạm vi định suất quy định tại thông tư này.
Thông tư nêu rõ, phạm vi định suất với cơ sở từ tuyến huyện trở xuống là toàn bộ chi phí KCB ngoại trú trong phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.
Phạm vi định suất với cơ sở tuyến tỉnh, tuyến Trung ương áp dụng với tất cả cơ sở có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu và toàn bộ chi phí KCB ngoại trú trong phạm vi định suất của người bệnh đăng ký KCB ban đầu phát sinh tại cơ sở.
Tuy nhiên, phạm vi định suất không bao gồm các chi phí KB, CB của đối tượng, bệnh, nhóm bệnh sau đây:
Một là chi phí của các đối tượng có mã thẻ quân nhân (QN), cơ yếu (CY), công an (CA).
Hai là chi phí vận chuyển người bệnh có thẻ BHYT.
Ba là toàn bộ chi phí của lần KBCB BHYT có sử dụng dịch vụ kỹ thuật thận nhân tạo chu kỳ hoặc dịch vụ kỹ thuật lọc màng bụng hoặc dịch lọc màng bụng.
Bốn là toàn bộ chi phí của lần KBCB BHYT có sử dụng thuốc chống ung thư hoặc dịch vụ can thiệp điều trị bệnh ung thư đối với người bệnh được chẩn đoán bệnh ung thư gồm các mã từ C00 đến 297 và các mã từ 00 đến D09 thuộc bộ mã Phân loại bệnh quốc tế lần thứ X (ICD - 10).
Năm là toàn bộ chi phí của lần KBCB BHYT có sử dụng thuốc điều trị Hemophilia hoặc máu hoặc chế phẩm của máu đối với người bệnh được chẩn đoán bệnh Hemophilia gồm các mã D60, D67, D68 thuộc bộ mã ICD-10.
Sáu là toàn bộ chi phí của lần KBCB BHYT có sử dụng thuốc chống thải ghép đối với người bệnh ghép tạng.
Bảy là toàn bộ chi phí của lần KBCB BHYT có sử dụng thuốc điều trị viêm gan C của người bệnh bị bệnh viêm gan C và tám là toàn bộ chi phí của lần KBCB BHYT có sử dụng thuốc kháng HIV hoặc dịch vụ xét nghiệm tải lượng HIV của người bệnh có thẻ BHYT được chẩn đoán bệnh HIV.
Được biết, năm 2020, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã thanh toán chi phí KCB BHYT cho khoảng hơn 167,220 triệu lượt người, tăng hơn 37 triệu lượt người so với năm 2015.
Quỹ định suất là số tiền được xác định trước, giao cho cơ sở KCB để chi phí KCB ngoại trú cho người bệnh có thẻ BHYT trong phạm vi định suất trong khoảng thời gian xác định. Ưu điểm của phương thức này là đảm bảo tính tự chủ về tài chính, khoán ngay từ đầu để cơ sở y tế có kế hoạch hoạt động phù hợp; khuyến khích tăng cường chất lượng dịch vụ, tiết kiệm chi phí, cung ứng dịch vụ phù hợp, thủ tục thanh quyết toán đơn giản…
Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất được áp dụng đối với cơ sở có KCB BHYT ngoại trú. Người bệnh KCB BHYT ngoại trú tại các cơ sở tuyến huyện trở xuống và người bệnh KCB BHYT ban đầu tại cơ sở KCB tuyến tỉnh, Trung ương.
Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, áp dụng cho KCB ngoại trú được Bộ Y tế phối hợp với BHXH Việt Nam xây dựng dựa trên kinh nghiệm thực tế triển khai từ năm 2009-2015 tại các cơ sở KCB tuyến huyện (theo Thông tư liên tịch 09 và 41) có chỉnh lý phù hợp với thực tế hiện nay.
