Chính sách bảo hiểm khám chữa bệnh ngoại tỉnh sẽ được hưởng như thế nào?

Câu hỏi

- Tôi có đăng kí bảo hiểm y tế (BHYT) theo danh sách "khám chữa bệnh (KCB) cho đối tượng do tỉnh khác phát hành thẻ" cho một số nhân sự đang sinh sống ngoài Hà Nội nhưng đăng kí làm việc tại công ty trong Sài Gòn.

Không chọn được những bệnh viện lớn ngoài Hà Nội để khám, nhân sự muốn chọn 1 bệnh viện trong Sài Gòn nhưng sẽ khám ở bệnh viện lớn ngoài Hà Nội được không?

Mức hưởng sẽ được 80% hay bao nhiêu? VD: Đăng kí lại khám ở Bệnh viện Vinmec, nhân sự sẽ đến Vinmec ngoài Hà Nội khám có được không? Do mức BHXH đóng cho nhân sự ở mức lương trưởng bộ phận, giám đốc nhưng chỉ được đăng kí khám chữa bệnh ở mức trạm y tế, Phòng khám đa khoa tôi thấy sẽ gây bất lợi cho mọi người. Nhờ cơ quan BHXH hỗ trợ & tư vấn giúp tôi – bà Thu Thảo (hr_admin@eastseatravel.com)

Trả lời

* Bạn có thể đăng ký nơi KCB ban đầu cho người lao động của công ty mình ở các cơ sở KCB theo quy định tại địa bàn tỉnh nơi công ty đóng BHXH. Trường hợp đăng ký KCB ban đầu tại Hà Nội thì thực hiện theo hướng dẫn tại Công văn số 4952/BHXH-GĐBHYT2 thông báo danh sách cơ sở y tế nhận đăng ký KCB ban đầu trên địa bàn TP Hà Nội cho đối tượng tham gia  BHYT do BHXH tỉnh khác phát hành thẻ BHYT năm 2023.

* Về quyền lợi hưởng BHYT theo nội dung bạn hỏi:

1. Theo Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP qui định về mức hưởng BHYT, người lao động công ty bạn thuộc đối tượng tham gia BHYT do người sử dụng lao động và người lao động đóng, mức hưởng BHYT theo quy định là 80% chi phí KCB trong quy định khi đi KCB đúng tuyến.
2. Ngoài việc đi KCB đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, chuyển tuyến đúng quy định… các trường hợp sau được qui định là KCB đúng tuyến và được hưởng đầy đủ quyền lợi:

- Tại khoản 6 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định: “Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện…”.

- Tại Khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy định: “người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): Giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường.”

1. Trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ như sau:

- Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng.

- Hưởng 100% chi phí KCB BHYT trong phạm vi mức hưởng đối với điều trị nội trú tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước từ ngày 01/01/2021.

- Hưởng 100% chi phí KCB BHYT trong phạm vi mức hưởng đối với các trường hợp đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Với trường hợp cụ thể bạn nêu: Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec TP Hồ Chí Minh (Mã BV: 79-525), là bệnh viện tuyến tỉnh, nếu đi khám tại Bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Hà Nội và được chỉ định điều trị nội trú thì sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng.

Trường hợp khám ngoại trú và không thuộc đối tượng như quy định tại mục 2 (các trường hợp được coi là KCB đúng tuyến) thì không được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB.