Khám chữa bệnh ở phòng khám tư có được thanh toán BHYT không?

Câu hỏi:

Tôi có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) công ty cấp, nhưng tôi không muốn đi khám chữa bệnh (KCB) tại cơ sở y tế đăng ký trên thẻ BHYT mà muốn khám tại phòng khám tư nhân khác. Xin hỏi tôi khám bệnh như vậy có được hưởng BHYT không? – ông Nguyễn Hạnh Phúc (Ứng Hòa, Hà Nội)

BHXH Hà Nội trả lời:

Do thông tin ông cung cấp chưa đầy đủ nên không có căn cứ để trả lời cụ thể câu hỏi của ông. Tuy nhiên, có một số quy định về việc đi KCB tại các phòng khám tư nhân được Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB như sau:

- Trường hợp phòng khám tư nhân có ký hợp đồng KCB BHYT: theo quy định tại khoản 4 Điều 22 Luật BHYT người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại Trạm Y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại Trạm Y tế xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng như đi KCB BHYT đúng quy định.

- Trường hợp phòng khám tư nhân không ký hợp đồng KCB BHYT: theo quy định tại khoản 1 Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, trường hợp người bệnh đến KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), được Quỹ BHYT thanh toán trực tiếp chi phí KCB như sau:

Trường hợp KCB ngoại trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB.

Trường hợp KCB nội trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB.