Trục lợi bảo hiểm: Làm sao ngăn chặn?

Giả giấy tờ để trục lợi tiền từ 19 DN bảo hiểm

Cơ quan an ninh điều tra (Bộ Công an) đã ra quyết định khởi tố vụ án hình sự về tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản, liên quan đến vụ “1 khách hàng mua 19 hợp đồng bảo hiểm”. Trong vụ án này, ông Nguyễn Văn Khánh (sinh năm 1987, thường trú TP Hải Phòng) bị Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam và 9 DN bảo hiểm nhân thọ và phi nhân thọ (Liberty, Prudential, Aviva, MB Ageas, FWD, Generali, Dai-ichi, VBI, Cathay) tố giác “có dấu hiệu gian dối trong kê khai mua bảo hiểm nhằm chiếm đoạt tiền bảo hiểm”.

Biết trước mình bị ung thư tuyến giáp, bằng cách giả mạo thông tin nhân thân để khám tại bệnh viện và nhận được kết quả chẩn đoán là bị ung thư tuyến giáp, chỉ trong một thời gian ngắn, ông Khánh đã có 25 yêu cầu bảo hiểm tại 15 công ty bảo hiểm và đã mua được 19 hợp đồng bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe. Sau khi hết thời gian chờ theo quy định của hợp đồng bảo hiểm, ông Khánh đã hợp pháp hóa hồ sơ bệnh án bằng cách đi khám và điều trị tại Bệnh viện K Hà Nội và nộp hồ sơ yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm. Đến thời điểm phát hiện vụ việc, ông Khánh đã được 5 công ty bảo hiểm chi trả số tiền ban đầu khoảng 4 tỷ đồng. Nếu không kịp thời điều tra làm rõ, số tiền các công ty bảo hiểm sẽ phải tiếp tục chi trả có thể lên tới trên 20 tỷ đồng.

Trong năm 2020, riêng mảng nhân thọ chi trả xấp xỉ 28.000 tỷ đồng quyền lợi bảo hiểm. Ước tính năm 2021 con số này có thể hơn 30.000 tỷ đồng. Không ai biết trong số đó có chính xác bao nhiêu tiền DN bảo hiểm đã chi trả cho khách hàng trục lợi. Chẳng hạn, vào tháng 5/2020, vụ việc “giết người mượn xác” để đòi tiền bảo hiểm nhân thọ (18 tỷ đồng) ở tỉnh Đắk Nông gây rúng động. Hay đầu năm 2019, có vụ một người phụ nữ mua gần như cùng lúc 9 hợp đồng bảo hiểm tại 8 công ty bảo hiểm nhân thọ, khoảng 1 tháng sau bị “tai nạn” do dao chặt cụt ngón tay cái bàn tay trái và gửi hồ sơ yêu cầu bồi thường tới các DN bảo hiểm...

Đã có đủ quy định về chế tài xử lý

Trao đổi với báo Kinh tế&Đô thị, luật sư Đặng Đình Ngọc (Đoàn Luật sư Hà Nội) cho hay, để ngăn chặn tình trạng trục lợi bảo hiểm cần có sự phối hợp giữa nhiều bộ, ngành. Ví dụ, đối với ngăn chặn trục lợi BHYT, ngành y tế cần kiểm soát chặt chẽ hơn nữa hoạt động khám chữa bệnh. Trong đó cần xây dựng hệ thống dữ liệu chung về thông tin bệnh nhân, lịch sử khám chữa bệnh của những người tham gia BHYT để kịp thời phát hiện những người có dấu hiệu lạ trong khám chữa bệnh như tần suất đi khám quá nhiều, đến khám bệnh ở nhiều bệnh viện cùng thời gian hay là có thời gian điều trị dài hơn so với tình trạng bệnh. Những trường hợp như vậy đã có dấu hiệu của việc trục lợi BHYT của người bệnh hoặc cơ sở khám chữa bệnh. Bên cạnh đó, DN bảo hiểm cũng cần áp dụng một số biện pháp khác để xác minh những trường hợp yêu cầu bảo hiểm chi trả có đúng sự thật hay không? Ví dụ như có người nói là bị cụt ngón chân ngón tay do bị tai nạn, yêu cầu bảo hiểm chi trả thì DN bảo hiểm phải tiến hành xác minh chính xác. Có thể phối hợp với các cơ quan có chuyên môn nghiệp vụ trong việc giám định để tìm ra nguyên nhân thực sự của thương tích xem có đúng là “tai nạn” hay không.

Theo luật sư Nguyễn Ngọc Hùng - Trưởng Văn phòng Luật sư Kết Nối, hiện nay, chúng ta đã có đủ quy định về chế tài xử lý đối với những người có hành vi lừa dối cơ quan bảo hiểm để trục lợi. Những người lập hồ sơ giả hoặc làm sai lệch hồ sơ bảo hiểm hoặc hành vi khác lừa dối cơ quan bảo hiểm để được hưởng quyền lợi bảo hiểm có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự về các tội như “Gian lận BHYT” hoặc “Gian lận BHXH, bảo hiểm thất nghiệp” theo quy định của Bộ luật Hình sự. Cả hai tội này đều quy định người phạm tội chiếm đoạt số tiền bảo hiểm từ 10 triệu đồng trở lên hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng trở lên. Mỗi tội này đều có mức hình phạt cao nhất là 10 năm tù.

Trường hợp không đến mức bị truy cứu trách nhiệm hình sự thì người có hành vi trục lợi bảo hiểm có thể bị xử phạt vi phạm hành chính. Cụ thể đối với người sử dụng lao động có hành vi làm giả, làm sai lệch nội dung hồ sơ BHXH, bảo hiểm thất nghiệp để trục lợi chế độ BHXH, bảo hiểm thất nghiệp mà chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự bị phạt tiền từ 5 - 10 triệu đồng với cá nhân và gấp đôi với tổ chức đối với mỗi hồ sơ hưởng BHXH, bảo hiểm thất nghiệp làm giả, làm sai lệch nội dung. “Căn cứ Điều 39 Nghị định 28/2020/NĐ-CP quy định xử phạt hành chính trong lĩnh vực lao động, BHXH. Đối với người có hành vi lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc giả BHYT hoặc làm sai lệch hồ sơ bệnh án, đơn thuốc BHYT thì bị xử phạt vi phạm hành chính với mức phạt tiền từ 200.000 đồng đến 80 triệu đồng tùy giá trị vi phạm căn cứ Điều 85 Nghị định 117/2020/NĐ-CP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế” - luật sư Nguyễn Ngọc Hùng nêu quan điểm.