Thực tế hiện nay, tại nhiều BV tuyến Trung ương, khi thực hiện tự chủ BV đã gặp không ít khó khăn, đang là "nút thắt" cần giải pháp tháo gỡ để mô hình mới triển khai hiệu quả.
Khó khăn khi triển khai thí điểm tự chủ
Theo Nghị quyết 33/NG-CP năm 2019 về thí điểm tự chủ 4 BV thuộc Bộ Y tế, nhưng đến nay chỉ có 2 BV đã thực hiện thí điểm là BV K và Bạch Mai. Còn BV Chợ Rẫy và BV Việt Đức không tiến hành tự chủ theo Nghị quyết 33 mà theo tự chủ chi thường xuyên Nhóm II.
Tuy nhiên, mới đây, tại buổi làm việc với quyền Bộ trưởng Bộ Y tế Đào Hồng Lan, PGS.TS Đào Xuân Cơ - Giám đốc BV Bạch Mai đề xuất dừng thí điểm tự chủ theo Nghị quyết 33 của Chính phủ chuyển sang thực hiện tự chủ theo Nghị định 60 của Chính phủ ban hành năm 2021 vì gặp nhiều khó khăn và bất cập. Tức chỉ tự chủ chi thường xuyên. Như vậy sẽ phù hợp với điều kiện thực tế của BV lúc này.
PGS.TS Đào Xuân Cơ cho biết, Bạch Mai là 1 trong 4 BV đầu tiên của cả nước thực hiện thí điểm tự chủ hoàn toàn. BV bắt đầu triển khai từ đầu năm 2020 đến nay, tuy nhiên, BV gặp muôn vàn khó khăn. Thời điểm thực hiện tự chủ đúng vào lúc dịch Covid-19 bùng phát mạnh, BV nhiều lần bị phong tỏa, các hoạt động bị đóng băng, gây ảnh hưởng nghiêm trọng. Nguyên nhân dịch bệnh khiến cho mọi hoạt động bị đình trệ, chủ yếu tập trung chống dịch, nguồn thu sụt giảm 50%, cụ thể năm 2021 nguồn thu giảm hơn 2.000 tỷ đồng kèm theo nhiều nhân viên nghỉ việc.
Thêm vào đó, BV đang thu giá khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) theo quy định của Bộ Y tế nhưng mức giá này đã lạc hậu, lỗi thời, (mới chỉ tính 4/7 yếu tố cấu thành viện phí) dẫn đến thu không đủ bù chi. Ngoài ra, còn có nguyên nhân là không còn nguồn thu từ thiết bị, máy y tế xã hội hóa…
Theo Giám đốc BV Bạch Mai, việc xin dừng tự chủ toàn diện nguyên nhân chính là do các văn bản pháp quy không rõ ràng. Cụ thể, với sự chồng chéo hiện nay về các quy định pháp lý, để thực hiện tự chủ toàn diện ở BV là chưa thể thực hiện. PGS.TS Đào Xuân Cơ cho rằng, văn bản pháp lý chưa rõ ràng, chưa chắc chắn do vậy dễ dẫn đến sai lầm, sai sót trong quá trình thực hiện. Như việc thực hiện xã hội hóa trong BV thời gian qua, chủ trương đúng nhưng thực hiện nhiều cơ sở xảy ra thiếu sót.
Do đó, Giám đốc BV Bạch Mai đề xuất chưa nên thực hiện tự chủ ở các BV tuyến cuối. Vì đây là BV đầu ngành, nơi điều trị tất cả bệnh nhân trong cả nước. Nếu tự chủ chắc chắn phải tăng doanh thu, lúc đó sẽ gây khó khăn cho bệnh nhân nghèo.
Đồng quan điểm, GS Lê Văn Quảng - Giám đốc BV K cho hay, việc tự chủ toàn diện BV gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là về nguồn vốn để đầu tư mua sắm máy móc, thiết bị cùng những rào cản về pháp lý khác.
GS Lê Văn Quảng thông tin, đối với ngành Y tế, việc có đầy đủ máy móc, thiết bị rất quan trọng trong công tác khám chữa bệnh. Hơn nữa, máy móc, thiết bị phục vụ việc chẩn đoán, điều trị bệnh nhân ung thư thường rất đắt tiền. Do vậy, BV sẽ khó khăn trong việc chủ động đầu tư máy móc, thiết bị này. Và trong 2 năm thực hiện thí điểm tự chủ toàn diện, BV K chưa đầu tư được thiết bị mới nào.
Hiện nay, một trong những thách thức để thực hiện tự chủ BV đó là tính phí dịch vụ y tế chưa đúng, ảnh hưởng đến nguồn thu của BV. Hơn nữa, giá dịch vụ theo yêu cầu phải tính theo khung giá nhưng đến nay khung giá cũng chưa được ban hành. Việc tính giá dịch vụ y tế phải theo quy định nên BV tự xây dựng giá là khó thực hiện và cần có cơ quan chức năng xây dựng, hướng dẫn.
Đến tháng 9/2022, BV K đã đủ 2 năm thực hiện tự chủ toàn diện theo Nghị quyết 33. BV đã họp và phân tích những ưu nhược điểm của việc tự chủ toàn diện theo và mong muốn được tự chủ theo Nghị định 60 tương tự như ý kiến của BV Bạch Mai.
“BV K là BV tuyến cuối chuyên ngành ung thư không chỉ cung cấp dịch vụ KCB chuyên sâu mà còn nghiên cứu khoa học, phát triển chuyên môn kỹ thuật, chỉ đạo tuyến trên cả nước, hỗ trợ cơ sở vùng khó khăn. Nếu thực hiện tự chủ toàn diện cũng vẫn sẽ gặp những khó khăn nhất định như bệnh nhân ung thư phải chi trả nhiều hơn, ngay cả khi có hành lang pháp lý, việc thực hiện tự chủ toàn diện cũng cần theo lộ trình” - GS Lê Văn Quảng nêu ý kiến.
Cần giải pháp tháo gỡ "nút thắt"
Thực tế, trong 2 năm thực hiện tự chủ thí điểm, chúng ta thấy rõ những bất cập tại các BV công nhưng đến nay chưa có hướng giải quyết.
Muốn tính đúng, tính đủ viện phí thì chỉ có cách là người dân đóng góp, tăng mệnh giá mua BHYT hoặc lấy ngân sách bù vào. Tuy nhiên, người dân thì nghèo, ngân sách thì khó. Hiện nay, cứ 100 đồng tiền mua BHYT thì có 60 đồng của người dân và 40 đồng của ngân sách Nhà nước.
Về lâu dài, phải giải quyết được nút thắt trong việc tính đúng, tính đủ và phải tăng đầu tư ngân sách.
Không thể nào đòi chữa bệnh như các nước tiên tiến nhất mà giá lại như nước nghèo nhất. Ngay cả vấn đề tự chủ y tế cũng vậy, cần phải có cơ chế. Bộ Y tế phải khởi xướng, Bộ Tài chính đồng hành. - Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam
Đề cập đến vấn đề này, TS Nguyễn Huy Quang - nguyên Vụ trưởng Vụ Pháp chế, Bộ Y tế cho rằng, khó khăn lớn nhất mà các BV tự chủ toàn diện phải đối mặt liên quan đến cơ chế tài chính. Với BV tuyến cuối về yêu cầu phải thực hiện công tác chỉ đạo tuyến, điều trị bệnh nhân nặng, đào tạo chuyên khoa sâu, làm chủ kỹ thuật cao... nhưng khi được giao tự chủ toàn diện, BV sẽ phải tự trả lương cho nhân viên, tự tuyển người, lỗ phải chịu song vẫn phải phục vụ người bệnh theo các quy định về quản lý giá.
TS Nguyễn Huy Quang cho biết, theo quy định thì BV tự chủ toàn diện được quyết định giá dịch vụ y tế đối với dịch vụ KCB theo yêu cầu nhưng vẫn phải trong phạm vi khung giá do Bộ Y tế ban hành và thực hiện kê khai giá, niêm yết giá theo quy định của pháp luật về giá. Hay về tổ chức bộ máy quy định BV tự chủ toàn diện thì được thuê giám đốc nhưng giám đốc lại đang nhận lương theo thang, bảng lương của Nhà nước. Điều này khác với tự chủ ở BV tư, theo cơ chế quản lý DN, còn BV công được quản lý theo cơ chế đơn vị sự nghiệp công lập.
Theo TS Nguyễn Huy Quang phân tích, chúng ta mong muốn có được thể chế pháp lý để thực hiện tự chủ thí điểm nhưng lại vướng một số luật khác nhau như Luật Đầu tư không đề cập về đấu thầu trang thiết bị y tế, thuốc… là những thứ đặc thù, tuy nhiên, chúng ta đang thiếu cơ chế để tổ chức thực hiện. Qua rà soát, hiện nay, thiết bị y tế cả nước thiếu 73%, vật tư y tế thiếu 75%. Như vậy, toàn tuyến y tế từ Trung ương cấp tỉnh, huyện, xã thiếu tới 73 - 75% thiết bị, vật tư y tế. Đây là con số đáng báo động.
Thực tế, thầy thuốc muốn KCB cho người dân thì phải có thuốc, trang thiết bị y tế nhưng nay những thứ này thiếu thì rất khó thực hiện. Cho nên, hiện nay, ngay cả các BV tự chủ chi thường xuyên cũng đang gặp rất nhiều khó khăn, chưa nói đến các BV công tự chủ toàn diện.
“Như vậy rõ ràng, những vấn đề mục đích như đã đề cập, các hoạt động tự chủ thiếu các cơ chế pháp lý để giải quyết. Kể cả có cơ chế pháp lý để giải quyết đi chăng nữa thì điều kiện cần và đủ cho BV tự chủ toàn diện về tổ chức cán bộ, bộ máy, tài chính cũng như các yếu tố khác đều không có cơ chế pháp lý bảo đảm. Cho nên, Bộ Y tế nên đề nghị Chính phủ tạm dừng cho BV Bạch Mai và KV K thí điểm tự chủ toàn diện, đồng thời để cho các BV đó áp dụng theo BV tự chủ trong việc chi thường xuyên” - TS Nguyễn Huy Quang nêu ý kiến.
Liên quan đến vấn đề này, GS.AHLĐ Nguyễn Anh Trí - Đại biểu Quốc hội (Đoàn Hà Nội) cho rằng, chủ trương tự chủ là đúng đắn nhưng hiện nay có rất nhiều điểm chưa ổn, chưa rõ, chúng ta cần phải xem lại, được giải quyết, sau đó mới cho triển khai thực hiện tự chủ. Tự chủ ở BV công lập được đánh giá là xu thế tất yếu để phát triển và cần phải thực hiện theo lộ trình, có cơ chế tổ chức hoạt động phù hợp với điều kiện của từng BV.
Theo GS.AHLĐ Nguyễn Anh Trí, tự chủ toàn phần hay tự chủ toàn diện chưa rõ cơ chế, đơn vị tự chủ được sử dụng bao nhiêu phần trăm (tài sản, vật tư trang thiết bị, đất đai, nhà xưởng, công sức của người thầy thuốc) để thực hiện dịch vụ thu tiền.
Đặc biệt, điều vô cùng quan trọng là trước khi bắt tay vào thực hiện tự chủ, dứt khoát chúng ta phải làm kiểm toán để biết có bao nhiêu máy móc thiết bị, hóa chất sinh phẩm, bao nhiêu tiền bạc còn lại… rồi mới bắt đầu tính toán có thực hiện tự chủ hay không.
Ngoài ra, tự chủ cho phép đơn vị đó được làm những gì. Tức là giao cho họ quyền tự chủ nhưng cho phép họ tự chủ ở điểm gì thì phải nêu rõ ràng.
Nêu quan điểm về vấn đề này, PGS.TS Bùi Thị An - Đại biểu Quốc hội khóa XIII cho rằng, vấn đề tự chủ xảy ra bất cập với những trường hợp như trước khi tự chủ, chúng ta rà soát không đầy đủ các điều kiện, cơ sở. Ví dụ như điều kiện trước khi tự chủ là cơ quan chủ quản đều rà soát (về cơ sở vật chất, tiềm năng con người…), khi đầy đủ các điều kiện đó, cơ quản chủ quản mới quyết định cho đơn vị đó tự chủ.
“Tự chủ mới có thể thể hiện được năng lực, sự sáng tạo nhưng có lẽ giờ đây chúng ta cần phải nhìn nhận lại câu chuyện tự chủ một cách thấu đáo hơn” - PGS.TS Bùi Thị An nói.
Theo PGS.TS Bùi Thị An, giải pháp tháo gỡ, mở rộng mô hình tự chủ BV công quan trọng nhất vẫn là là vấn đề con người, các cơ quan chủ quản chọn được đội ngũ lãnh đạo của cơ quan tự chủ đó. Tất cả mọi chủ trương chính sách, thiết bị… vẫn là chủ trương, còn người tổ chức thực hiện (con người cụ thể), tức là những người lãnh đạo cụ thể ở đơn vị đó chọn cho đúng người. Đây là giải pháp quan trọng nhất. Đây là vấn đề đặt ra với các cơ quan quản lý, phải quản lý thật chặt, giám sát họ trong quá trình thực hiện có sai sót phải điều chỉnh ngay.
Qua đó, nhiều chuyên gia mong muốn, Chính phủ tìm cách tháo gỡ những bất cập khi thực hiện tự chủ BV, nếu chưa tháo gỡ được, chúng ta phải bình tĩnh xem lại chủ trương này. Các chuyên gia cũng cho rằng, tự chủ BV mặc dù được xem là có những lợi ích nhất định cần được nghiên cứu thấu đáo, có lộ trình và điều kiện cụ thể để áp dụng theo từng phạm vi và mức độ tự chủ.
Liên quan nội dung này, Bộ trưởng Bộ Tài chính Hồ Đức Phớc đã đề nghị Bộ Y tế đánh giá lại việc thực hiện cơ chế tự chủ tại các BV công. “Hiện nay, chi phí giá dịch vụ y tế chưa được tính đúng tính đủ, nghĩa là một số mức thu chi chưa được đưa vào. Vậy việc tự chủ có ảnh hưởng tới các BV không? Phải xây dựng lại định mức, xây dựng lại đơn giá… Đây là trách nhiệm của Bộ Y tế” - ông Hồ Đức Phớc nói.
Bộ trưởng Bộ Tài chính cũng đề nghị đánh giá, sắp xếp lại các BV công lập theo Nghị định 60/2021/NĐ-CP. Nếu đơn vị nào tự chủ được 100% thì cho phép thực hiện tự chủ, nếu cơ sở nào tự chủ một phần (chi thường xuyên) thì thực hiện sắp xếp theo Nghị định 60, nếu không làm được thì dừng lại.
“Theo Nghị quyết 33, BV K và BV Bạch Mai đã hoàn thành thí điểm tự chủ BV. Hai BV này có tiếp tục không hay quay trở lại tự chủ một phần? Bộ Y tế phải đánh giá lại và sắp xếp hợp lý. Nếu chưa tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế, Nhà nước sẽ đầu tư trang thiết bị để phục vụ Nhân dân.
Đây là vấn đề Bộ Y tế cần phải khẳng định sớm, nếu muộn thì sẽ phải mất 3 năm nữa mới làm được, vì hiện nay Bộ Tài chính đang lập ngân sách cho năm 2023, tháng 10 tới sẽ trình Quốc hội” - Bộ trưởng Bộ Tài chính nêu rõ.
Để tự chủ BV công, trước tiên phải tự chủ về con người. Điều quan trọng nhất trong mỗi cơ sở y tế là người lãnh đạo, người quản lý. Sau đó là tự chủ tổ chức sơ đồ bộ máy; tự chủ về đầu tư, xây dựng, trang thiết bị; tự chủ về giá dịch vụ; tự chủ về tài chính.
Tuy nhiên, hiện nay chúng ta chưa có một cơ chế, chưa có một hệ thống quy định đầy đủ của pháp luật. Dẫn đến việc các lãnh đạo BV sử dụng nguồn tài chính ngay chính cả khi mình thu được từ hoạt động kinh doanh cũng gặp rất nhiều khó khăn.
Hiện nay, bất cập lớn nhất đó là tự chủ nhưng lại không được quyết định về tài chính, trong đó có việc xây dựng cơ chế giá. Như vậy, rõ ràng chúng ta tự chủ nửa vời, phần tự chủ ít hơn phần thụ động. Điều đó tạo ra sự khó khăn cho các nhà quản lý của các cơ sở y tế công.
Luật sư Phạm Văn Học - chuyên gia về Luật Y tế
