[Đủ chiêu trò trục lợi BHYT] Bài 2: Hàng loạt địa phương chi vượt dự toán

Tại Hà Nội, ông Nguyễn Hữu Tuyển - Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH Hà Nội cho biết, trong 7 tháng đầu năm, chi phí KCB BHYT trên địa bàn bằng 61,4% dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, trong đó có cơ sở KCB số chi đã chiếm trên 70% nguồn kinh phí được giao. Nguyên nhân là do các cơ sở KCB chưa nâng cao trách nhiệm trong quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT hợp lý, hiệu quả. Nhiều đơn vị chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi đối với các bệnh lý chỉ cần KCB ngoại trú; số ngày điều trị bình quân cao so với các bệnh viện (BV) cùng tuyến, hạng, tình trạng kéo dài ngày điều trị.

Ngoài ra, việc sử dụng thuốc trong điều trị còn chưa hợp lý, ghi quá nhiều mã chẩn đoán để hợp thức chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng. Các bệnh viện tuyến T.Ư, tuyến TP vẫn KCB, cấp thuốc đối với các trường hợp bệnh thông thường.

Trước tình trạng này, ông Tuyển kiến nghị với Sở Y tế tăng cường thanh tra hoạt động KCB BHYT và việc sử dụng kinh phí chi KCB BHYT, đồng thời có giải pháp phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT.

Giám đốc BHXH Hà Nội Nguyễn Đức Hòa cũng đề nghị các BV nghiêm túc tự kiểm tra, rà soát việc chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng và các dịch vụ y tế, tiết giảm chi phí không cần thiết, nhất là các cơ sở vượt nguồn kinh phí KCB BHYT. Đề nghị phân tích các nguyên nhân tại sao vượt nguồn kinh phí và các cơ sở KCB phải có giải pháp quyết liệt những tháng cuối năm để kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB BHYT, đảm bảo không vượt nguồn kinh phí được giao năm 2019.

Có hiện tượng BV lạm dụng chỉ định bệnh nhân thực hiện dịch vụ kỹ thuật cao để trục lợi BHYT

Đối với các chi phí bất thường, chưa hợp lý, lạm dụng, BHXH TP kiên quyết từ chối thanh toán. Trường hợp phát hiện cơ sở KCB BHYT có vi phạm, BHXH TP dừng hợp đồng KCB BHYT, đồng thời chuyển các cơ quan chức năng để xử lý theo quy định của pháp luật.

Giám đốc BHXH Hà Nội Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh ngành y tế và BHXH tiếp tục tăng cường cùng nhau trao đổi, tháo gỡ khó khăn, phối hợp và tổ chức thực hiện việc chăm lo sức khỏe của nhân dân, quản lý chặt chẽ nguồn kinh phí KCB BHYT được giao năm 2019 theo quy định của pháp luật.

Còn tại TP Hồ Chí Minh, việc sử dụng quỹ BHYT tại một số cơ sở y tế trong 8 tháng đầu năm đã vượt so với dự toán được giao. Ông Phan Văn Mến - Giám đốc BHXH TP Hồ Chí Minh cho biết, năm 2019, TP Hồ Chí Minh được Thủ tướng Chính phủ giao dự toán chi phí KCB 18.190 tỷ đồng, bao gồm chi phí cho bệnh nhân có thẻ BHYT tại TP Hồ Chí Minh (9.574 tỷ đồng) và bệnh nhân từ tỉnh khác chuyển đến (8.616 tỷ đồng). 8 tháng đầu năm, tổng số chi BHYT trên địa bàn là 13.099 tỷ đồng, chiếm 72% so với dự toán của Chính phủ giao.

Trong đó, có 40 cơ sở KCB chi trên 70% dự toán, đặc biệt có 10 cơ sở (tính hết ngày 31/8/2019) chi từ 80% dự toán trở lên như: BV Tân Hưng, Mắt Việt Hàn, Mắt Phương Nam, Phòng khám Hoàn Hảo, Phòng khám Phong Tâm Phúc…

Ngoài ra, chi phí bình quân một lần KCB nội trú của một số cơ sở y tế tăng 9,3% so với năm 2018, ngoại trú tăng 5%. Trong đó một số đơn vị tăng cao, như BV Tâm Trí, Trung tâm Chỉnh hình và Phục hồi chức năng TP Hồ Chí Minh, BV Mắt Sài Gòn.

TP Hồ Chí Minh tính toán dự toán chi KCB BHYT năm 2019 của TP là hơn 19.910 tỷ đồng. Dự kiến vượt chi là hơn 1.720 tỷ đồng. Do vậy, các sở ngành của TP báo cáo UBND TP kiến nghị Bộ Y tế, Bộ Tài chính, BHXH Việt Nam bổ sung dự toán năm 2019 cho TP hơn 1.720 tỷ đồng cho KCB BHYT tại TP.

Trước tình trạng này, BHXH TP Hồ Chí Minh đã yêu cầu các đơn vị tăng cường kiểm soát chi phí KCB, tránh lạm dụng quỹ BHYT, đồng thời sử dụng các công cụ hỗ trợ từ phần mềm điện tử của hệ thống giám định để quản lý chặt nguồn kinh phí được giao tại đơn vị. 

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, nhiều tỉnh, thành trên cả nước có số chi KCB BHYT tăng cao so với dự toán Thủ tướng giao, trong đó một số nhóm chi phí KCB bình quân/1 lượt KCB tăng mạnh so với năm 2018 như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, tiền ngày giường…

Đơn cử như Vĩnh Long tăng 88,24%, Ninh Thuận 71,84%, Đắc Nông 71,04%, Nghệ An 69,99%.... Đặc biệt, tại một số tỉnh phía Bắc trong 7 tháng đầu năm 2019 có tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú rất cao như: Phú Thọ 17,70%, Sơn La 17,61%; Vĩnh Phúc 15,95%...

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết, tính đến hết tháng 8/2019, toàn quốc đã có 85,14 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 89,7% dân số (trong khi chỉ tiêu Thủ tướng giao năm 2019 là 88,1%).

Tuy nhiên, việc sử dụng quỹ KCB BHYT vẫn rất “nóng”. Năm 2018, toàn quốc đã chi KCB BHYT 95.921 tỷ đồng, vượt 4.782 tỷ đồng so với dự toán. Nhưng số chi 8 tháng năm 2019 là 68.314 tỷ đồng (bằng 75,05% so với dự toán năm 2019) với 119.397.035 lượt người KCB BHYT.

Nhiều bệnh viện lợi dung chính sách thông tuyến KCB BHYT để gom bệnh nhân đến khám dưới danh nghĩa từ thiện

Theo phân tích của BHXH Việt Nam, tình trạng trên là do việc quản lý và thanh toán đối với các bệnh mãn tính tại cơ sở KCB không đúng quy định như: Tách đợt KCB hàng tháng từ 30 ngày thành 3-4 đợt (chỉ cấp thuốc từ 7-10 ngày/1 đợt); người bệnh phải quản lý từ 2 bệnh mạn tính trở lên tại cơ sở KCB nhưng phải đi khám nhiều lần các ngày khác nhau tại các chuyên khoa khác nhau để được cấp thuốc cho từng bệnh gây phiền hà cho người bệnh và gây gia tăng chi phí KCB BHYT không cần thiết (Cần Thơ, Sóc Trăng, Đồng Tháp….).

BHXH Việt Nam cũng phát hiện việc thanh toán trùng giữa hai cơ sở KCB như giờ khám bệnh tại cơ sở KCB sau chỉ sau giờ kết thúc đợt KCB tại cở KCB trước ít phút, thậm chí giờ khám bệnh tại cơ sở KCB sau xảy ra trước giờ kết thúc đợt KCB tại cơ sở KCB trước (TP Hồ Chí Minh, Đồng Nai, Đồng Tháp, Kiên Giang, Vĩnh Long…). Thậm chí tại Đồng Tháp, có trường hợp một ngày một bác sĩ chủ trì hội chẩn trên 365 lượt người bệnh.

Bên cạnh đó, nhiều cơ sở KCB lập hồ sơ khống để thanh toán chi phí KCB với cơ quan BHXH (BV ACA - Thanh Hóa, BV Y học cổ truyền và BV Phục hồi chức năng Sơn La, BV Tâm Trí - TP Hồ Chí Minh…).

Đáng chú ý, nhiều cơ sở KCB BHYT đã lợi dụng chính sách thông tuyến KCB BHYT để thu gom người bệnh đến KCB dưới danh nghĩa KCB từ thiện, KCB nhân đạo (Bắc Giang, Thanh Hóa, Gia Lai, Đắc Lắc, TP Hồ Chí Minh…).

BHXH Việt Nam cũng chỉ rõ, việc đấu thầu, mua sắm, sử dụng một số thuốc cùng hoạt chất, cùng nhóm tiêu chí kỹ thuật, cùng đường dùng, có giá cao khi quy đổi về cùng hàm lượng như hoặc mua sắm, lựa chọn sử dụng thuốc, vật tư y tế giá cao so với giá bình quân của các tỉnh lân cận dẫn đến sự gia tăng chi phí KCB BHYT bất hợp lý. Đây chính là một trong những nguyên nhân gây vượt nguồn dự toán của Chính phủ giao tại nhiều địa phương trên cả nước.