Quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế: Tăng giám sát để ngăn vi phạm

Năm 2017, số chi khám chữa bệnh BHYT vượt 8.847 tỷ đồng so với số thu. Năm 2018, con số chênh lệch này dự kiến khoảng 3.500 tỷ đồng.

Theo dữ liệu trên Hệ thống giám sát của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, đến nay 63/63 tỉnh, TP sử dụng vượt quỹ khám chữa bệnh BHYT. Trong đó, 9 tỉnh, TP có tỷ lệ sử dụng vượt khoảng 30% như Bình Dương, Cần Thơ, Đồng Tháp, Khánh Hòa, Kiên Giang, Quảng Nam, Quảng Ninh, Tiền Giang, Vĩnh Long. Tại Hà Nội, Giám đốc BHXH TP Nguyễn Đức Hòa cho biết, 9 tháng đầu năm, bội chi Quỹ BHYT trên địa bàn đã lên đến 600 tỷ đồng.

"Bộ Y tế đã có những điều chỉnh trong Thông tư 37 về giá dịch vụ y tế, giảm giá mạnh các dịch vụ dễ bị lạm dụng như nội soi tai mũi họng, có hướng dẫn cụ thể cách tính, định mức ngày, giường, bàn khám và các chứng chỉ chuyên ngành từ trạm y tế xã đến bệnh viện tuyến T.Ư. Thời gian qua, Bộ Y tế đã phối hợp với BHXH Việt Nam tăng cường kiểm tra giám sát, sau đó thanh tra và xử lý nghiêm những trường hợp vi phạm về lạm dụng kỹ thuật, trục lợi, cơ quan BHXH từ chối thanh toán hợp lý của bệnh nhân và bệnh viện. Chúng tôi khẳng định, nếu xác định đúng bệnh viện trục lợi quỹ BHYT sẽ chuyển cơ quan hình sự điều tra và xử lý." - Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến "Để đảm bảo quyền lợi cho người dân tham gia BHYT việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT cần tiết kiệm một cách hợp lý và theo đúng các quy định của pháp luật. Luật BHYT 2014 cũng mở ra nhiều điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT nhưng cũng tác động không nhỏ đến quỹ BHYT, khiến số chi từ quỹ BHYT tăng lên và khó khăn hơn trong kiểm soát chi phí với các chính sách thông tuyến, giảm cùng chi trả và bỏ cùng chi trả với một số nhóm đối tượng. Đây là những vấn đề các nhà hoạch định chính sách cũng như cơ quan, đơn vị thực hiện chính sách cần phân tích, xem xét kỹ lưỡng trong thời gian tới." - Phó Chủ nhiệm Ủy ban các vấn đề xã hội Quốc hội Bùi Sỹ Lợi

Nguyên nhân một phần do tăng giá dịch vụ y tế, trong đó có nhiều giá bất hợp lý. Ngoài ra do thông tuyến khám chữa bệnh và chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và chỉ định vào điều trị nội trú không hợp lý.

Một nguyên nhân quan trọng khác gây bội chi là việc các cơ sở y tế chỉ định vào nội trú rộng rãi và kéo dài ngày nằm viện. Thực tế, qua kiểm tra, có những cơ sở y tế chỉ định các bệnh cúm thông thường, viêm họng... cũng vào nằm nội trú; kéo dài ngày điều trị, nằm hồi sức tích cực, hồi sức cấp cứu trong tình trạng bệnh không cần đến mức phải nằm hồi sức tích cực, hồi sức cấp cứu; chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng không đúng theo Thông tư 35, Quyết định 4086 và các hướng dẫn chẩn đoán điều trị, quy trình chuyên môn, quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế... “BHXH Hà Nội cũng đã phát hiện một số dịch vụ kỹ thuật có quy trình thực hiện giống nhau nhưng giá khác nhau và chênh lệch nhiều, trong đó, các bệnh viện thường lựa chọn dịch vụ kỹ thuật có giá cao hơn để thanh toán. Đặc biệt, cơ cấu giá tính BHYT cho một ngày giường bệnh có cả phòng vệ sinh riêng, có điều hòa bật 24/24h, có chế độ chăm sóc bệnh nhân, tuy nhiên, thực tế đi kiểm tra, bệnh viện không bật điều hòa, cơ sở vật chất và nhân lực không đáp ứng. Đặc biệt là tình trạng bệnh nhân Đông y và liên chuyên khoa chỉ nằm viện ban ngày, các khoa khác vắng nhiều, thậm chí ở cả khoa hồi sức tích cực nhưng vẫn chi trả điều trị nội trú” – Giám đốc BHXH TP Hà Nội Nguyễn Đức Hòa cho hay.

Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết thêm, các quy trình chuyên môn, hướng dẫn điều trị hiện nay chưa ban hành đầy đủ, không rõ ràng, nên thiếu các công cụ kiểm soát, đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị, khó cho sự đồng thuận của cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh. Đặc biệt, tình trạng lạm dụng, sử dụng thẻ BHYT đi khám nhiều nơi trong ngày, nhiều ngày trong tháng xảy ra khá phổ biến, nhưng chưa có chế tài để xử lý. Các cơ sở y tế chưa tuân thủ việc ứng dụng công nghệ thông tin để chia sẻ kết quả xét nghiệm, kiểm soát thông tuyến, tình trạng chỉ định trùng lặp xét nghiệm, thuốc diễn ra ở nhiều tỉnh, TP. Ngoài ra, quy định về quỹ khám chữa bệnh BHYT được xác định theo số thẻ đăng ký ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh và cân đối với cả phần chi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác, tuy nhiên đến nay đã không còn phù hợp khi thực hiện thông tuyến khám chữa bệnh BHYT.

Thanh toán đúng người, đúng việc

Theo ông Nguyễn Đức Hòa, để quản lý Quỹ BHYT quan trọng nhất là phải thanh toán đúng đối tượng hưởng, đúng mục đích sử dụng, vừa đảm bảo cân bằng quỹ mà vẫn phải đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh của người dân. Để việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đúng các quy định hiện hành, các cơ sở khám chữa bệnh cần thực hiện nghiêm túc việc gửi dữ liệu lên hệ thống, tổ chức khám chữa bệnh và có kế hoạch sử dụng hiệu quả, hợp lý trong phạm vi dự toán năm 2018 đã được UBND TP giao. Cơ sở khám chữa bệnh chỉ đề nghị thanh toán các chi phí trong quy định, không đề nghị thanh toán các chi phí ngoài quy định tại các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế. Ông Hòa cũng đề nghị BHXH các huyện, thị xã tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, xử lý và phòng ngừa các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

“Các cơ sở khám chữa bệnh phải công khai các khoản thu thêm, mức giá của các dịch vụ tự chọn để người dân lựa chọn. Cơ quan BHXH cần có ý kiến bằng văn bản đối với cơ sở khám chữa bệnh nếu phát hiện thu không đúng quy định, thu các khoản chi phí đã được kết cấu trong giá dịch vụ y tế, các chi phí đã được quỹ BHYT chi trả. Đồng thời đẩy mạnh tuyên truyền để người tham gia BHYT hiểu biết quyền lợi của mình để cùng giám sát” – ông Hòa nhấn mạnh.

Được biết, theo kế hoạch kiểm toán năm 2018, chuyên đề quản lý và sử dụng Quỹ BHYT sẽ được triển khai kiểm toán trong quý IV. Kiểm toán Nhà nước đã có kế hoạch kiểm toán 40 địa phương. BHXH Việt Nam đã cung cấp danh sách hơn 200 cơ sở khám chữa bệnh sẽ thực hiện kiểm toán trong 2018. Quá trình kiểm toán, BHXH Việt Nam sẽ cử cán bộ tham gia.