Bài 1: “Vượt tường lửa” vi phạm
Việc gian lận, trục lợi quỹ BHYT, ảnh hưởng đến việc sử dụng quỹ BHYT, đến quyền lợi của người bệnh, uy tín của ngành y tế, ý nghĩa nhân văn của chính sách BHYT. Nhưng nhiều bệnh viện (BV) vẫn tìm mọi cách rút ruột quỹ BHYT.
Gom bệnh nhân bằng nhiều hình thức
Nhắc đến câu chuyện lạm dụng quỹ BHYT, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho rằng, đây là vấn đề nhức nhối bấy lâu mà chưa giải quyết được triệt để. Đơn cử, mới đây, 2 BV ở Gia Lai là BV Mắt Cao Nguyên và BV Mắt Quốc tế Sài Gòn nhân danh “khám từ thiện” đã thu gom bệnh nhân đến khám, phẫu thuật.
Thậm chí, BV Mắt Cao Nguyên còn tổ chức khám mắt tốc hành, mổ phaco nước rút ngay trong đêm, với nhiều ca mổ cả 2 mắt rồi tách đôi chứng từ để nâng khối lượng thanh toán BHYT. Đáng chú ý, Sở Y tế Gia Lai đã lập đoàn kiểm tra, nhưng không phát hiện sai phạm.
Theo dự toán chi, khám chữa bệnh (KCB) theo quỹ BHYT năm 2019 của BV Mắt Cao Nguyên là 18,6 tỉ đồng. Tuy vậy, 6 tháng đầu năm, BV này đã kiến nghị BHXH tỉnh Gia Lai thanh toán 24,2 tỉ đồng. Còn BV Mắt Quốc tế - Sài Gòn nguồn dự toán kinh phí chi, KCB BHYT là 17 tỉ đồng, mới 6 tháng, BV cũng "đòi" BHXH thanh toán 14,2 tỉ đồng.
Tại Quyết định 903/QĐ –UBND về bổ sung Kế hoạch thanh tra năm 2019, hai BV trên nằm trong danh sách đợt thanh tra này.
| Trục lợi BHYT ảnh hưởng đến quyền lợi của cộng đồng tham gia BHYT |
Ông Phạm Lương Sơn khẳng định, tình trạng thu gom bệnh nhân không chỉ xảy ra ở BV tư mà cả khối công lập. "Thậm chí có trường hợp cắt tử cung rồi vẫn đi đẻ, hay 1 người mà mổ Phaco tận 3 mắt. Lúc chúng tôi kiểm tra, trao đổi thì họ bảo nhầm, dữ liệu nhầm” – ông Sơn nói.
Nhiều bệnh nhân khám bệnh 150 lần/năm
Ngoài ra, chuyện người bệnh trục lợi BHYT cũng là vấn đề đáng lo ngại. Như ở TP Hồ Chí Minh, có bệnh nhân từ tháng 4 đến tháng 5/5019 đã đến khám ở rất nhiều BV trên địa bàn như: BV quận 4, quận 9, quận 12, Quân dân y Miền Đông... và sử dụng thẻ BHYT để KCB lấy thuốc.
Sau khi phát hiện bất thường, BHXH TP Hồ Chí Minh đã kiểm tra dữ liệu KCB của trường hợp này kết quả còn bất ngờ hơn. Theo đó, trong năm 2018, trường hợp này sử dụng thẻ BHYT trên đến KCB tại gần 20 BV với tổng cộng 149 lượt khám, tổng số tiền KCB BHYT chi là hơn 102 triệu đồng.
| Nhiều đơn vị y tế cố tình lạm dụng BHYT, thu gom bệnh nhân đến khám bệnh |
Có thể nói, chuyện lạm dụng BHYT ngày càng tinh vi, đáng báo động, nhưng cơ quan chức năng chưa thể giải quyết triệt để. Ông Phạm Lương Sơn cho rằng, một số cơ sở y tế cố tình lạm dụng BHYT, họ đã nghiên cứu rất kỹ cách lách luật.
“Vì thế, chúng ta cần phát hiện kịp thời hoàn thiện thể chế, cố gắng bịt kín những lỗ hổng đó để làm sao người ta muốn lách luật không lách được” – ông Sơn nói. Nguyên nhân thứ hai là mặt tổ chức thực hiện. Quy trình giám định đã chặt chẽ. Tuy nhiên, thực tế khách quan cho thấy đội ngũ làm công tác giám định ở một số nơi đang thiếu, khi xảy ra vụ việc nhưng chưa có giải pháp kịp thời ngăn chặn.
BHXH Việt Nam đã có công văn yêu cầu BHXH các địa phương tổ chức quán triệt các nội dung Chỉ thị của Bộ trưởng Bộ Y tế về tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Theo đó, BHXH Việt Nam yêu cầu các địa phương chủ động thông báo, phối hợp với Sở Y tế thanh tra, kiểm tra KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT, đặc biệt là ngay khi phát hiện dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT; kiểm tra những cơ sở y tế có hiện tượng gia tăng bất thường về chi phí KCB, chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng hoặc chỉ định thuốc quá mức cần thiết. BHXH Việt Nam cũng đề nghị cơ sở KCB công khai, minh bạch danh mục và giá dịch vụ y tế (bao gồm cả phần chi phí thu thêm của người bệnh), hoàn trả người bệnh các khoản thu không đúng quy định. |
