Tuy nhiên, thách thức cũng rất lớn từ sự mất cân đối thu - chi do mức đóng BHYT quá thấp, trong khi nhu cầu khám chữa bệnh (KCB) ngày càng cao… Do đó, cần có giải pháp kiểm soát hiệu quả hơn quỹ BHYT.
Chi khám, chữa bệnh BHYT không ngừng tăngNếu như năm 2014 mới có 2.111 cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH thì đến tháng 6/2020, số cơ sở KCB BHYT là 2.571, tăng 22% so với năm 2014. Đặc biệt, số cơ sở KCB tư nhân ký hợp đồng KCB BHYT đã tăng gần gấp đôi.Số chi KCB từ quỹ BHYT cũng ngày càng tăng, từ 15,5 nghìn tỷ (tương đương 970 triệu USD) của năm 2009 lên đến hơn 100.000 tỷ đồng (tương đương khoảng 4 tỷ USD) của năm 2019. Hơn 18.000 dịch vụ kỹ thuật y tế bao gồm cả những dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn như can thiệp tim mạch, phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật nội soi, MRI, CT, PET-CT…; trên 1.000 hoạt chất, sinh phẩm tân dược và hàng trăm vị thuốc đông y, thuốc từ dược liệu bao gồm cả các thuốc tim mạch, điều trị ung thư đắt tiền…; hàng nghìn loại vật tư y tế bao gồm cả vật tư y tế thay thế như máy tạo nhịp tim, stent mạch vành, khớp nhân tạo… Chính sách BHYT đã góp phần giảm chi trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình cho dịch vụ y tế. Nhiều trường hợp đã được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB BHYT trong năm lên đến hàng tỷ đồng.
Tuy nhiên, do mức đóng BHYT còn thấp, phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT hiện nay chủ yếu theo phí dịch vụ, cùng với sự chuyển đổi sang cơ chế tài chính tự chủ của các bệnh viện công lập, chính sách giá dịch vụ y tế liên tục điều chỉnh tăng... Trong khi đó chúng ta thiếu các công cụ, chế tài kiểm soát tình trạng lạm dụng... dẫn đến chi phí KCB BHYT ngày càng tăng khiến cho việc bảo đảm cân đối quỹ BHYT trở nên khó khăn. Tăng trách nhiệm trong sử dụng quỹ BHYTPhó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết, để đảm bảo nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng công khai, minh bạch, tiết kiệm, hiệu quả, đảm bảo tính khách quan; gắn thực hiện nhiệm vụ thu, chi, giải quyết chính sách, quản lý quỹ và phát triển đối tượng tham gia BHYT, BHXH Việt Nam tham mưu Thủ tướng Chính phủ ban hành quyết định giao dự toán chi KCB BHYT đến từng địa phương. Nhờ đó, đã đưa chính quyền địa phương chung tay cùng ngành BHXH quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT, đồng thời vẫn bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT.Bên cạnh đó, từ cuối năm 2016, BHXH Việt Nam và Bộ Y tế đã khai trương Cổng dữ liệu y tế và Hệ thống thông tin giám định BHYT. Phần mềm giám định được xây dựng theo quy trình giám định BHYT ban hành theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH có 192 chức năng thuộc 12 quy trình nghiệp vụ. Các hồ sơ đề nghị thanh toán được giám định điện tử 100% qua hơn 300 quy tắc giám định tự động phát hiện các hồ sơ trùng lặp, sai mức hưởng, sai danh mục, sai giá, sai so với các quy định của Bộ Y tế về KCB, thống kê thanh toán BHYT... Qua giám định, đã từ chối trực tiếp hoặc yêu cầu BHXH tỉnh thực hiện giám định chủ động trên hồ sơ bệnh án.Đến nay, gần 4 năm, trung tâm đã xây dựng trên 120 chuyên đề để BHXH tỉnh, TP tập trung kiểm tra, rà soát, xử lý các trường hợp thanh toán sai quy định. Năm 2017, hệ thống ghi nhận kết quả giám định giảm trừ số chi không hợp lý trên 2.584 tỷ đồng, gấp gần 4 lần khi chưa áp dụng giám định điện tử. Năm 2018, số tiền giảm trừ là 2.268,8 tỷ đồng. Năm 2019, số tiền giảm trừ là 1.248,85 tỷ đồng. Dữ liệu kết xuất từ hệ thống được các đơn vị của BHXH Việt Nam chủ động khai thác, phân tích số liệu từ hệ thống để thực hiện các nghiệp vụ kiểm toán, kiểm tra, thẩm định quyết toán chi KCB BHYT. Đây được coi là bước đột phá của ngành y tế và BHXH trong công tác quản lý KCB, đồng thời tiếp tục nâng cao chất lượng KCB BHYT.
