Thu hồi về Quỹ BHYT hàng nghìn tỷ đồng qua hệ thống thông tin giám định

 Hệ thống hiện đem lại hiệu quả trong công tác quản lý Quỹ khám chữa bệnh (KCB) BHYT, phát hiện trục lợi và giúp thu hồi về quỹ hàng nghìn tỷ đồng.

Hiệu quả quản lý từ hệ thống thông tin giám định BHYT

Với Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống), ngành BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. 

Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB gửi lên hệ thống đều được mã hóa, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. 

Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cơ quan BHXH nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí KCB cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định.

Thông qua các chức năng của Hệ thống, cơ quan BHXH đã thực hiện các giám định và phát hiện những chi phí sai sót, thu hồi về Quỹ KCB BHYT rất nhiều các trường hợp thanh toán không đúng quy định như: thanh toán dịch vụ kỹ thuật nằm trong quy trình chuyên môn kỹ thuật của dịch vụ kỹ thuật khác hoặc thanh toán trung lập; thanh toán sai ngày giường, sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; cũng như chia nhỏ đợt điều trị kéo dài điều trị nội trú hoặc KCB nhiều lần cấp thuốc trùng; thanh toán chi phí chẩn đoán và điều trị Covid-19 sai nguồn...

Kết quả trên Hệ thống thông tin giám định, số tiền thu hồi về quỹ BHYT qua các năm được BHXH Việt Nam thống kê như sau: Năm 2018, thu hồi về Quỹ BHYT trên 1.624 tỷ đồng, trong đó qua công tác giám định tự động trên hệ thống hơn 548 tỷ đồng, giám định chủ động là 1.075,89 tỷ đồng. Năm 2019, thu hồi 1.763 tỷ đồng, trong đó qua công tác giám định tự động trên 126,57 tỷ đồng, giám định chủ động là 1.636,8 tỷ đồng. Năm 2020, thu hồi 1.161,73 tỷ đồng, trong đó qua công tác giám định tự động trên hệ thống trên 184,76 tỷ đồng, giám định chủ động là 976,97 tỷ đồng. Năm 2021, thu hồi 1.182,75 tỷ đồng, trong đó qua công tác giám định tự động trên hệ thống 41,68 tỷ đồng, giám định chủ động là trên 1.141 tỷ đồng.

Trong 6 tháng đầu năm 2022, công tác giám định đã giúp thu hồi về Quỹ BHYT 190,45 tỷ đồng, trong đó qua giám định tự động 84,32 tỷ đồng, chủ động là 106,12 tỷ đồng.

Hiện đại hóa hoạt động giám định BHYT

Ứng dụng CNTT trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, liên thông quản lý dữ liệu, giám định và thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT là nhu cầu bức thiết.

Với việc ứng dụng Hệ thống, hầu hết các quy trình nghiệp vụ đã được tự động hoá bằng các chức năng của phần mềm, qua đó nâng cao chất lượng các nghiệp vụ đồng thời giúp giảm hàng trăm giờ làm việc của cán bộ giám định. 

Ông Nguyễn Tất Thao – Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cho biết: Phần mềm Giám định BHYT có 230 chức năng với hơn 300 quy tắc giám định, cung cấp các chức năng thuộc nghiệp vụ của quy trình giám định BHYT, được thực hiện liên thông với một số phần mềm nghiệp vụ khác của Ngành, thường xuyên được cập nhật các quy tắc, chức năng để đáp ứng yêu cầu của công tác giám định. Đến nay, hầu hết các quy trình có thể tự động hoá trong nghiệp vụ giám định đều đã được thực hiện bằng các chức năng của phần mềm và tự động ghi nhận kết quả trên Hệ thống, qua đó nâng cao chất lượng công việc đồng thời giúp giảm hàng trăm giờ làm việc của mỗi cán bộ giám định” – ông Thao thông tin.

Thời gian qua, công tác giám định BHYT liên tục được ngành BHXH Việt Nam đổi mới, hoàn thiện, qua hơn 5 năm hoạt động đã đạt được những kết quả bước đầu. Có thể nói, hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế được coi là bước đột phá trong việc nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định BHYT, góp phần tạo thuận lợi cho người bệnh, cơ sở KCB BHYT và cơ quan BHXH.